陈刚大夫讲糖：真实病例分享---合身，需要量体裁衣。

病友老黄住院10天，即将出院了，用他自己的话：“我因为糖尿病住过3次院了，这是效果最满意的一次”。

老黄，63岁，不大的年龄却很多病：

40年前就因肠梗阻做过手术，20年前又因为阑尾炎开刀。2009年，52岁的他因为冠心病下了支架，同时确诊有高血压，一直吃药，血压控制尚可。2015年，因为三多一少被诊断又得了糖尿病。近5年来因为高血糖2次住院“调糖”，并于2017年5月开始停用口服药而改为注射胰岛素（门冬胰岛素30）。

12天前，老黄的孩子找到我，说老爷子打胰岛素已经增加到早晚一天46单位了，5月10日体检化验空腹血糖还很高，血糖13.61mmol/L,LDL-c 2.71mmol/L。

老黄平时很少测血糖，即使测量也只是测量空腹的。我让他告诉老黄，先测2天血糖，一天至少4次（三餐前+睡前），然后让他也来我这面诊。

3天后，老黄来到我的诊室。

除了上述病史以外，他的情况是这样的：

1、门冬胰岛素30，早餐前24单位，晚餐前22单位。没有其他口服降糖药。

2、这2天的三餐前+睡前血糖，波动在8---13mmol/L之间。追问患者时常有明显饥饿感，晚餐后至睡前，时常因为饥饿而进餐。

3、身高170cm，体重84Kg，近3年体重上涨约10斤左右，腰围100cm。BMI29.07    外肚脐3--6cm处有明显的皮肤变色（暗黑）。

4、近1年有双下肢麻木、刺痛，蚁行感；10g尼龙丝试验+；足背动脉搏动可，右侧颈部血管杂音+

5、吸烟史40多年，现仍吸烟、饮酒，吸烟量每天2盒左右，酒每天2顿，约1斤。

6、入院时血压148/90mmHg。

5月10日检查空腹血糖13.61mmol/L,LDL-c 2.71mmol/L。

我建议他住院。

住院目的和治疗意向：

1、他冠心病支架术后11年，高血压病史11年，糖尿病5年，需要检查做好评估，然后要治疗，尽量达标，其中：1）戒烟、限酒。40年的烟酒史，想停有点难度，要逐渐减少-----这点儿，在思想上一定要重视！2）LDL-c最好控制到1.8mmol/L以下，需要增用他汀类药物；3）血压目标，最好控制到130/80mmHg以下，要监测血压，必要时调整方案。

2、老黄有低血糖反应且时常加餐，体型属于肥胖，且有心血管疾病史。降糖治疗策略更应该注重“减重”；血糖达标的同时，尽量避免低血糖；还要考虑心血管获益。所以，住院后检查，如果允许，将调整为以二甲双胍、SGIT2抑制剂为主的治疗，如果使胰岛素，剂量也会逐渐减少，并建议更换成一天一针的长效胰岛素类似物；

3、老黄已经合并有周围神经病变，需要药物治疗，会使用甲钴胺、硫辛酸、活血化瘀的药物，绝大部分会有改善的。这对生活质量的提高有帮助。

4、规范饮食、规范胰岛素注射技术。

很快，老黄马上要出院了。治疗10天，效果显著：

1、下肢麻木、刺痛症状已经消失；

2、血压药物做了调整，近日血压110-130/70-80mmHg；加用阿托伐他汀钙片、阿司匹林口服；

3、降糖方案：二甲双胍缓释片（0.5g，日三次）、达格列净（5mg，日一次），甘精胰岛素10单位睡前一次注射。没有在出现明显的饥饿、乏力感，10天内体重减少1kg。我告诉他，要减肥的，如果控制的好，胰岛素有可能以后能停（停胰岛素不是目的，但是不打胰岛素能控制好，却是很多老糖的希望）。

老黄说：以前医生也讲过要怎么吃饭，但是根本不行，到时候饿，就想吃。现在好了，也不饿了，也有劲了。

我告诉老黄，这样一针长效胰岛素放到晚上睡前注射，与吃饭时间没有关系。如果和老哥几个聚聚，就不用那么啰嗦了。

是，是，是，这个方案好！能停掉更好！

聚的是心情，但是要少喝点酒，烟一定要控制啊！体重减掉10来斤，停胰岛素就肯定不会有问题。（有希望就才有行动）

行，行，烟已经少抽多了。

没有最好，只有更好。合身，需要量体裁衣。

我在中国抚宁。