陈刚大夫讲糖：说说SGLT2抑制剂---降糖新星
2017年3月13日，达格列净成为我国首个被批准上市的SGLT2抑制剂。值此中国又增加了新的抗糖新战场，SGLT2抑制剂也成为继DPP-4抑制剂之后的“最火”抗糖新阵营。
------这是事实！追星吗？
先来看看这是个什么东东？
钠-葡萄糖协同转运蛋白（sodium-glucose cotransporter，SGLT）有两种亚型，即SGLT1和SGLT2。
SGLT1是1960年8月前捷克科学家罗***在小肠的黏膜细胞上发现的，是小肠细胞摄取葡萄糖的基础，（如果这个SGLT1被完全抑制了，那就麻烦了
，如果低血糖，吃糖都不好使
。）后来发现SGLT1也存在于肾小管细胞。
SGLT2最早是由瑞士***团队发现，特异性的存在于肾小管细胞。SGLT2主要表达并作用于肾小球近端小管的S1和S2段，调控滤过液中大约90%的葡萄糖，SGLT1在S3段调节剩下的10%。
SGLT2抑制剂通过选择性地抑制SGLT2，减少近端肾小管葡萄糖重吸收，增加尿糖排泄，从而来降低血糖浓度。
先来看看正常人的尿和尿糖问题。
我们正常人血糖随血液流经肾脏，由于葡萄糖的分子比较小，可以自由通过肾小球的“滤过膜”而跑到“原尿”里（每天大约有160-180g葡萄糖经过的），但在我们最后形成的“终尿”里并不会出现葡萄糖，这是因为“原尿”中的葡萄糖在经过肾脏的肾小管时，全部被重吸收了。所以，我们正常人的尿中一般没有葡萄糖。
如此看来，尿中是否有糖，完全取决于肾小管的葡萄糖重吸收（如果是滤过膜都被“糊上”的严重肾小球问题，肯定也不行）。但是我们肾小管对葡萄糖重吸收的能力是有限度的。这就是肾糖阈值问题，即当血糖达到160-180mg/dl（8.9-10mmol/L）时，肾小管的重吸收能力达到饱和。血糖再高的话，尿糖就出现了。
糖尿病患者，血糖很容易超过10mmol/L的，所以出现尿糖就是很自然的事。
从某种意义上说，出现尿糖也是身体对自身健康的“救赎”。
既然出现尿糖可以看做是自身健康的一种“自救”过程，我们是否可以通过增加尿糖的排除来改善血糖呢？
其实，科学家早就想到了。
在肾小管的葡萄糖主要是通过钠-葡萄糖共转运蛋白（SGLT2）重吸收回到血液中。抑制这种转运蛋白的作用，就能让大量的葡萄糖不能被重吸收回血液，从而出现尿糖、降低血糖。
经过几十年的研究，这个想法终于变成了现实。
自2013年首个SGLT2抑制剂坎格列净在美国上市以来，这类药物因其心血管结局和肾脏保护等方面备受关注，在指南上的地位也迅速提升。截至目前，已经有批准或未批准的同类产品多达十几个。
（雨后春笋般的，抢劫来了
）
看看应用此类药物的《中国专家建议（2016年）》中的描述（部分）：
SGLT2降低HbA1c幅度大，约0.5-1.0%，且降糖机制不依赖胰岛素浓度和胰岛素抵抗的改善；
减轻体重1.5-3.5kg；
降低SBP3-5mmHg；
与胰岛素联合使用，可每日减少胰岛素剂量5.9-8.7单位；
单独使用不发生低血糖，联合胰岛素和磺脲类药物时，可增加低血糖风险。
随着此类药物使用时间的增多，其心血管和肾脏保护的证据逐渐增多，而相关的副作用也逐渐被认识，主要包括：酮症酸中毒、低血糖、泌尿生殖系感染，等等。
我今天要和大家探讨的，则是人们较少讨论的问题。
尿糖排得多，血糖降得就越明显。应该不是这么简单的事。
这三类药物，中国市场都已经存在了。
卡格列净可同时抑制肠道SGLT1和肾脏SGLT2，尿糖排泄量高达100 g/日，降糖减重作用在一众SGLT2抑制剂中尤为突出。而达格列净和恩格列净的所用靶点，主要是肾脏的SGLT2。
如果站在“高血糖被改善，血糖相关的并发症就可以减少”这个观点来看，只要能安全降糖，看似就应该无可非议。但我就有异议：用一种平衡的破坏来求得另外一种平衡，本身就值得思考是否值得。
目前降糖的策略可以概括为三种主要状态：
1、减少葡萄糖摄入和吸收。经典的药物就是糖苷酶抑制剂，二甲双胍也有抑制食物吸收的作用，再就是具有抑制肠道SGLT1作用的药物，比如上面提到的卡格列净。还包括，增加膳食纤维、少吃多餐等等。
2、通过增加胰岛素浓度或改善胰岛素抵抗等机制，调节身体能量代谢。这类作用的药物包括胰岛素、磺脲类促泌剂、格列奈类促泌剂、DPP-4抑制剂和GLP-1受体激动剂、增加胰岛素敏感性的二甲双胍、噻唑烷二酮类，是目前的抗糖主流。
3、增加葡萄糖排泄。主要就是SGLT2抑制剂。
上述三种状态，只有第二种是依赖于胰岛素作用的，而另外两种情况则与胰岛素无关，甚至可以说，与糖尿病也无关。有糖尿病的，减少摄入增加排泄，血糖肯定会有所改善；没有糖尿病的，减少摄入也会减肥，增加排泄也会出现尿糖。
五驾马车是抗糖名句。饮食、运动，则是糖尿病治疗中最基础、也是最关键的因素。
饮食的计算，是根据身高体重、以及运动量来计算的。
假设一糖友，170cm的身高，160斤，中等体力活动。标准体重就是65公斤左右，每日热量摄入可以按照每公斤体重25千卡计算，大约是25X65=1625千卡；碳水化合物的供应按60%计算，约是975千卡；每克碳水化合物产热4千卡，则约需要975/4=244g碳水化合物。
如果该糖友每日吃达格列净10mg，则每日约有葡萄糖70g，相当于280千卡的热量被“尿”除去。244—70=174g，实际上吃进去、用于“身体建设”的碳水化合物只有174克了。所占日能量的比例为:174x4/（1625—280）=51.7%。
2016年，中国出台了《超重/肥胖医学营养治疗专家共识》，里面提到了“限制能量平衡膳食”，提出“限制总能量”的同时，也给出了能量平衡的要求，指出：脂肪供能和正常膳食一样（20-30%），蛋白质供能比例增加（15-20%或1.2-1.5g/kg），碳水化合物则在上述两者之后，约为40-55%。
SGLT2抑制剂治疗，使得碳水化合物比例下降，如果保证蛋白质摄入足量，看似更接近于减重的饮食要求。
安全降糖，真好！
减重、降压，真好！
心血管和肾保护，真好！
但是-------------
吃了，没有吸收，这和没吃有什么区别？有区别，至少过了“嘴瘾”，满足了美食的欲望。
吸收了，但是又被“尿出去”了，是否可以认为是“身体建设”的“预注资金”被流失了呢？
这种治疗是否改变了“五驾马车”中的饮食？我们是否应该把“尿出去”的那部分能量先吃出来？心脏、肾脏、肝脏、肌肉、大脑......可都在等着“吃饭”呢。
少吃，那叫“饥饿疗法”，肯定能够降糖。可是“艾伦”的“饥饿疗法”时代已经过去了，虽然现在仍有“极低热量饮食治疗糖尿病明显获益的研究报道”。
能量守恒定律告诉我们，“少挣多花就会败家”，血糖漂亮固然是好，骨瘦如柴肯定可悲。
药物，要有医生来决定。药物的优劣，同样也需要时间的检验。
我们在使用任何治疗策略的时候，都应该谨记一句古语：“用药如用兵”，用兵之道在于“知彼知己”。
善于思考的医生，肯定不会错。我就是
吹牛谁不会。
（这个药不在医保，很多人还没有用上，可以先保存下来，或者先预习一下，仅此）