陈刚大夫讲糖：您在纠结自己的糖尿病是1型吗？

今天是“读书日”。那我把昨天的内容大概写出来，供大家参考阅读吧。

糖尿病的病因与机制尚不清楚。最常见的1型和2型糖尿病可以归纳为是遗传与环境两大类因素共同参与及作用的结果。

遗传，是发病的易感性。某些特殊类型糖尿病是具有明确遗传证据的。也就是说，很多特殊类型糖尿病是因为病因机制的明确化而被从2型糖尿病的大群里移除出来的。1型和2型的遗传问题目前还存在“不清楚”的“学说阶段”，也就当是易感性吧。

环境因素，在1型和2型上也是有区别的。2型糖尿病更多的是饮食、运动等生活方式的问题，肥胖是重中之重。肥胖，导致胰岛素抵抗，加重胰岛B细胞的负担，当不堪重负的时候，就发病了。所以，我经常说，新诊断的肥胖2型糖尿病，经过积极的饮食、运动等生活方式的管理，体重改善后，很多人是可以进入“裸奔”状态的。这是对因的治疗。新诊断2型糖尿病短期胰岛素强化可能会进入临床缓解（裸奔，或叫蜜月期）的，但是这个裸奔时间的长短，则和体重的改善情况有很大关系。

大家都知道，2型糖尿病，80%都是肥胖或超重的。那20%的不是肥胖的呢？我说过，绝大部分和心态或睡眠有关。炒股赔钱了，做买卖要不上帐来，投资钱被拐跑了，人都找不着。有人单位领导天天给小鞋穿，也有天天怕老百姓上访丢乌纱帽的。家家有本难念的经。

其实，不是肥胖甚至是消瘦的那一部分人，很可能就不是2型，而是LADA，1型的一种。

1型糖尿病的环境因素又是什么呢？最常见的就是病毒性感染。感染引起自身免疫功能的紊乱。此时身体就会出现一种攻击胰岛B细胞的“坏蛋”，它就会破坏胰岛B细胞，导致胰岛功能下降甚至彻底崩溃。

简单地说，2型糖尿病起于胰岛素抵抗，血糖升高是胰岛功能被累趴下了；而1型的胰岛功能，不是累趴下的，是被打趴下的。累趴下是个逐渐的过程，减少点负担有可能还能站起来走，就是“裸奔”呗。打趴下，则很难说，有可能是重创，直接击毙，典型的1型儿童发病的，直接酮症酸中毒了，就是这种情况。但是，还有一种情况不是直接击毙，而是慢刀子拉人，节段性攻击，逐渐破坏。成人迟发性自身免疫性糖尿病（LADA）就是这种情况。国外一般将ICA或GAD阳性的成年起病的“2型糖尿病”视为LADA。GAD和ICA就是自身免疫的证据。

（这个比喻太好了，陈刚您真有才！）

据报道，LADA约占初诊2型糖尿病患者的10%（这可不是数字哦）。所以，建议所有的初诊糖尿病患者都应该检查下GAD、ICA等指标。如果抗体滴度很高，说明胰岛功能的破坏速度会很快。相反，如果抗体滴度较低，则胰岛功能破坏较缓慢，糖尿病发病时胰岛素抵抗的参与成分或许会较多（单纯自身免疫对胰岛功能的损害还不足以导致血糖升高很多）。

1型糖尿病分免疫介导性和特发性两类。特发性1型糖尿病较少见，主要是指缺乏自身免疫证据、胰岛功能极度低下的一种高致酮症状态，是必须胰岛素依赖治疗的。临床上经常谈到的则是免疫介导性1型糖尿病，查找免疫证据是诊断的重点。

对于经典的1型，儿童或消瘦的青少年，酮症酸中毒发病，胰岛功能很差，抗体不查也可以，因为不是自身免疫介导性1型就是特发性1型，都是需要胰岛素替代治疗的。

检查自身免疫的证据，最重要的意义是要把这部分人从2型糖尿病中区分出来。因为，一旦被诊断史LADA，当血糖不可接受，胰岛素是要被当做首选的，因为胰岛素具有抑制这种免疫破坏的作用，同时是不建议使用磺脲类胰岛素促泌剂，有研究证实这类药物可以加速胰岛B细胞的衰减。

LADA在临床进展中，可以分成两个阶段，胰岛素非依赖期和胰岛素依赖期。其实这就是由自身免疫破坏胰岛B细胞的程度所决定的。当破坏不严重的时候，表现就是血糖升高不严重，不会出现酮体，口服降糖药物可以将血糖维持到良好状态，当胰岛功能破坏逐渐加重，就必须胰岛补充甚至替代治疗了。

胰岛素非依赖期的时间窗，一般的说法是6个月到6年。在保护胰岛功能逐渐看重的今天，如何使胰岛功能减慢衰退速度已经被医患双方重视了。而自身免疫证据的筛查也就因此变得很是重要。LADA是1型糖尿病，抗体检查阳性才是最重要的分型证据之一。

GAD、ICA等抗体的检查，由于技术原因和自身免疫的节段性，有可能会出现假阴性。所以，我会建议一些人要在3--6个月内复查多次，以防漏掉。

被人们普遍看重的胰岛功能检查又是什么地位呢？微信群中也经常见到建议别人去查胰岛功能。其实，其意义远没有大家想象中的那么重要。

对于典型1型糖尿病，儿童、酮症起病，如果有胰岛功能极差的证据（血糖很高，都有酮症酸中毒了，您希望胰岛功能还很好嘛？不测胰岛素都知道），不用抗体检查也可以，因为就是胰岛素替代。

对于肥胖的儿童和青少年起病的，发病时没有酮体，可以检查胰岛功能和自身免疫的证据（抗体），如果抗体阴性而胰岛素抵抗很严重，那就是近年发病率逐年升高并被重视的青少年发病的2型糖尿病。所有被批准使用的口服降糖药都是可以使用的。

对于成年的、超重或肥胖患者，大部分是2型糖尿病，但最好也做一下自身免疫证据的筛查，有可能是1型（抗体阳性）与2型（胰岛素抵抗）并存的复合体。这种情况最好是不用磺脲类促泌剂。

对于成年发病，非肥胖的患者，LADA的可能性会更大（有报道可能占30%以上）。自身免疫抗体的检查就是必须的。而胰岛功能的检查，仅仅是代表胰岛功能被破坏的程度而已，胰岛素非依赖期，胰岛功能会很不错，而胰岛素依赖期的胰岛功能，肯定会很差。

检查胰岛功能，也有几个问题要说：

血糖高的时候，胰岛功能会因为糖毒性的作用而变得很差，出现假象。

糖尿病一经诊断，强烈建议不要再做葡萄糖下的OGTT和胰岛功能测定。

血糖良好，就不要总是寻思着看看胰岛功能咋样了。没用胰岛素而血糖还良好，胰岛功能肯定还不错；药都吃一把了，血糖还很差，胰岛功能没有忒好的。不用查，指南就已经推荐应该用胰岛素了。

从上述几个方面来看，血糖达标才是硬道理。

但是，绝对不是说检查胰岛功能没有用。

对于血糖较高，也不是不需要检查胰岛功能的。血糖高，高糖毒性下，胰岛功能都会下降很多。但这是个相对的，是相对他自己的最高的胰岛功能状态会下降很多。但是，不一定低于正常值哦。这个时候你查胰岛功能，血糖可能是11mmol/L，但是空腹的胰岛素仍然高于正常，胰岛素严重抵抗吗！这提示，胰岛素或 促泌剂不要用，即使用胰岛素，也是短期行为；用磺脲类促泌剂，也不是主打药物。

昨天的语音讲座，在最后是这样说的：

如果成人新发的、非肥胖甚至消瘦的糖尿病，能够接受胰岛素治疗，不一定就必须去做自身免疫证据的检查和胰岛功能检测（这可是会省不少钱的哦）。因为，抗体阳性是1型，要早用胰岛素而不用磺脲类促泌剂，分型就是为治疗做依据的。

指南对胰岛素的起始治疗推荐中，第三条是“新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时，可首选胰岛素治疗”。

而在指南分型章节，则说“如果不确定分类诊断，可先做一个临时性分类，用于指导治疗。然后依据对治疗的初始反应以及追踪观察其临床表现再重新评估、分型”。

所以，临床上就会经常见到发病时张医生给您诊断为1型，半年后李教授说您是2型。这不是误诊！

还记得以前有一位网友咨询我说，“妊娠糖尿病不是绝大部分都可以在分娩后恢复吗，我咋还在分娩的时候酮症酸中毒，后来就成1型了呢？”这也不是个例。

妊娠糖尿病的机制是妊娠期间胎盘分泌激素形成的胰岛素抵抗，导致的血糖升高。国家放开二胎，高龄孕妇很多都是胖子啦（不是小姑娘时的体重和腰围了），2型糖尿病发病机制的胰岛素抵抗本身就已经存在，可能这个时候也出现胰岛B细胞自身免疫的破坏，分娩又是一种应激，几个作用合并到一块，就酮症酸中毒了。这叫并病。

说到这该结束了。

微信或论坛上，经常有病友自作病情介绍，我是1型。您真的就是1型吗？

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