刘夫子医案 | 面颊红疹七年（含赠书福利）
刘夫子传承工作室
上周三发布了送书活动
许多同道都非常热情地参加
竞争也相当激烈
后台总共收到98条留言
为了答谢各位同道的参与热情
工作室决定加送了一本书籍
以下为活动参与得奖者截图
上期留言送书活动
很多没有获得书籍的同道深表遗憾
现小编官宣一个好消息
本期刘夫子医案
留言送书活动继续
经刘英锋教授提议
本次留言送书
会分别选出留言点赞第一
和留言质量最优
并且由刘教授亲自选评
认真看医案
走心写留言
就有机会获得刘英锋教授签名版
实用辨证论治程式通论
患者信息
姓名：曹某某
性别：女
年龄：30岁
就诊时间：2019-06-05
病患信息采集
形体适中微胖；肤色偏白；面色微黄，色泽可；面部两颊红疹，少许渗液伴脱屑，触之稍硬；唇干起皮；语速适中，语声平和，无口气；神情自然和善。
主诉：面部两颊红疹，渗液瘙痒伴脱屑7年余
现病史：
7年余前，不明原因，左侧面颊部出现红肿样小脓包，自行外涂药物（具体药物不详）后，脓包溃烂，遂赴医院就诊，医生予以炉甘石洗剂及激素外用后，面部两颊渐出现皮肤红疹样渗液伴瘙痒脱屑，稍有热感，故自行停药未予处理。起初2年，痒甚，多抓挠，渗液多。冬季加重。现症见：面部两颊对称样红疹，色红不暗，渗液，少许脱屑，微痒，微热，触之稍硬。近3年自行间断外用藿香正气水涂擦、艾灸面部及晨起服用生姜红糖水后觉舒。胃纳可，既往多喜食辛辣。大便1次/天，便质偏黏。小便可。眠可。月经周期常提前1、2天，经期经色经量可，无不适。体力一般。人偏怕冷，少汗出，汗出觉舒，汗不得出则体表毛扎感。
既往史：
鼻炎20余年，受风受冷则打喷嚏，流清鼻涕，无咳嗽。20年前，全身多发散在湿疹，渗液伴瘙痒，未予治疗，出现鼻炎后，皮肤湿疹自行痊愈。
婚育史：已婚。G2P2。
舌象：舌质淡青，苔白底浮黄，两侧齿痕，久之舌质稍暗。
脉象：脉稍紧，左脉偏细，轻取不流利。
患者就诊时舌诊及望诊面部图片：
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特别提示
现患者四诊信息俱全，请先试为分析。
再与下文之辨证论治解析相参校。
若有疑问，可于文后留言。
辨证分析
体质：久有湿热内蕴
---湿疹处皮肤，色偏红，稍有灼热感，多渗液。
---10岁前，全身多发湿疹，10岁后，出现鼻炎，湿疹近除，近7年，湿疹复作。
---既往多喜食辛辣，大便偏黏。
病因：内有湿热挟痰，外受风寒
---湿疹处皮肤，色偏红，稍有灼热感，渗液、瘙痒伴少许脱屑，触之皮肤稍硬。
---冬天湿疹加重；艾灸面部及晨起服用生姜红糖水后觉舒。
病位：营分为主兼涉气分，阳明经脉及苗窍为主
---湿疹发于面部两颊，阳明主面，且伴有鼻炎史，无咳嗽，阳明经脉循行于鼻旁。湿疹是营分层面为主，鼻炎是气分层面为主。
病机：外受风寒闭，里为郁热
---人偏怕冷，平素少汗出，汗出则舒，不得汗出则体表毛扎感。
---鼻炎发作则流清涕、打喷嚏。
---舌淡青，脉稍紧。
诊断：久有湿热挟痰内蕴，外受风寒所闭而郁热不得宣散，发于营分、阳明经脉及苗窍。
立法处方
治则：
内外兼顾，表里同治
治法：
散寒开表，化湿透热，佐以消痰祛风
方药：
麻黄连翘赤小豆汤加减，14剂
炙麻黄8 炒杏仁10 炙甘草4 连翘10 赤小豆20
苍术10 茵陈15 胆南星10 浙贝10 荆芥（后下）10
学生讨论
冬冬（学生1）：营血分的问题，内久有湿热，外复受湿闭，湿闭中挟寒，寒湿闭，主要让病势向外透为主，内里面的湿热也要清，一方面内湿热要清，一方面外面的寒湿要打开，想用麻黄连翘赤小豆合苍苦茵陈加当归赤豆。
老师：病位呢？
冬冬（学生1）：病位偏以脾胃为主。
梁达歌洋（学生2）：诊断基本同意冬冬的，用方用麻黄连翘赤小豆合甘露消毒丹。
张琦（学生3）：也是，苍苦茵陈赤豆汤合麻黄连翘赤小豆。
卢雪莲（学生4）：阳明的风湿热，湿在营分，阳气不通，甘露消毒丹合薏苡附子败酱散加荆芥、防风。
刘英锋教授点评
1. 上下弹指谓之弦，左右弹指谓之紧。血管有种包裹状的，不是上下弹指。
2. 舌质淡青，人怕冷，汗出觉舒，是郁热，不是亢热，不可清热，要宣散局部性的郁热。
3. 体质内有湿有痰，散热就不好，外面又有寒有风，毛窍不开，出了汗就舒服，不出汗就体表毛扎扎的。
4. 病位阳明胃为主，阳明主面。阳明经终止于鼻旁，也不咳嗽。太阴脾的问题，寒湿有点关系。
5. 用方：麻黄连翘赤小豆汤加苍术、茵陈，一除内湿、一宣外湿，加荆芥，祛风。除痰差了些，皮肤摸着有些硬，有些增生肥厚，加胆南星、浙贝。活血的药要不要用？桃仁？算了，以后再说。
6. 鼻炎是根据地。艾灸会舒服一点,她里热不重，清热不要太重，宣散为主。
师生问答实录
学生：为什么外面是寒闭，不考虑是湿闭为主呢？
老师：不得汗出，怕冷，流清涕。
学生：湿闭也可以啊。
老师：湿是清鼻涕水吗？是黏鼻涕水。
学生：吃这个药，可能会有什么反应？
老师：怕冷减轻，出汗增多，先解决这个再说。
学生：如果出现面部渗液增多呢？
老师：如果流水让它流，不能擦，水都是湿毒，封在里面怎么搞？
病人：流得好难受。
老师：难受也没办法，总要让它出去吧，出不去就长成包了，肥厚了。
病人：就是我吃了这个药之后，可能会透发出来，可能更严重？
老师：湿、热都要排掉，排干净了才算好了。不让它排，它就变慢性了。不要怕一时之痛苦，关键看结果是什么。
病人：艾灸还需要继续吗？老师：艾灸不要灸脸，灸其它的地方，通下经络就好，脸上灸，热气都跑脸上去了，不好。
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疗效反馈
二诊：2019-06-27
病症进退：服药14剂后，面部湿疹大减，未加重，瘙痒、渗液及脱屑近除，余散在小红疹。大便黏减。鼻炎未作。近一周入睡稍困难，稍觉口渴。余无不适。
舌象：舌淡红，舌尖稍有红点，苔淡白
脉象：脉缓稍滑
治疗进退：湿减热抬头。减辛温，加芳香药以缓汗祛湿，配合煎药外洗。
方药：守上方，炙麻黄减至6克，加藿香10克，薏苡仁20克。
患者复诊附图如下：
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三诊：2019-08-28
病症进退：服药2月余（近15剂减炙麻黄至4克，加苦参5克、丹参10克、桃仁10克、土茯苓15克），面部湿疹近除，大便黏近除。现停药2周余，湿疹未作，大便稍黏。2周前不慎受凉后，鼻炎复作，流鼻涕打喷嚏，鼻音重，无头痛。
舌象：舌淡青，苔淡白
脉象：脉缓滑，寸沉
治疗进退：减清热药，加当归、防风，水药向散剂过渡，后续散剂巩固，养血祛风，以求鼻炎根治。
方药：守上方，去苦参、丹参，加当归10克，防风10克。
水药1次/天。散剂2次/天，10克/次。
患者复诊附图如下：
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说明与发挥
不同症状之间是否存在关联性。中医重整体观，绝非头痛医头，脚痛医脚。此患者最主要两大症状：一是面部湿疹，二是鼻炎。二者发病先后及加重缓解因素都不谋而合，并且，从阳明经脉的循行及所主苗窍而言，更相契合。
见病知源，应从发病机理上探求，或可预判愈后。一源多歧，病起于内在湿热久蕴，考虑体质因素为主，或发于营分湿疹，或外受风寒引动发于气分鼻炎，随处游走而轻重不定，而始源于一。并且，从根源入手，以力求治愈，而非仅仅显效，更非症状此起彼伏。显效与治愈是两个层面的水平。
顺势而治，邪去则正安。或开表散寒于外，或祛湿清热于内，需明确疾病是里证外发，还是纯粹外受表邪，亦或是表里互为引动。必顺其病势而治，切勿因表象加重而恐慌，若反而压抑，更使邪气难出而内陷。
（素材来源刘英锋教授门诊医案）
参考文章：
《从阳明表证看麻黄连翘赤小豆汤的临床应用》钟鑫、刘英锋、张莹莹
《寒温沟通论营分(上)—历史的回顾》刘英锋、黄利兴、占玮
《寒温沟通论营分(中)—逻辑的统一》黄利兴、占玮、刘英锋
《寒温沟通论营分(下)—临证的运用》黄利兴、陈宝国、刘英锋
微信公众号：怀溪医话---<钱昭部医师小儿湿疹治验小结>
---<钱昭部医师关于冬季湿疹高发、复发的相关问题的补充陈述>
领奖须知
1. 获奖者需提供本文章转发朋友圈截图和邮寄联系方式。
2. 获奖礼品将在活动结束后1-3个工作日发放，如一周内联系不上，则视为自动放弃。
3.本送书活动每人仅可参与一次。
4.所有实物奖品以实物为准，无质量问题不退不换不兑换现金。
5.活动最终解释权，归刘夫子传承团队所有。
文字整理
贾冬冬
江西中医药大学
岐黄国医书院
研究生二年级
河南郑州市人
文字整理：贾冬冬
编辑：刘夫子传承工作室编辑处
* 《刘夫子医案》第十二期