如何优雅地填写病案首页？

病案编码是疾病分类学的应用

病案人是疾病分类学的践行者

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病案首页，英文名face sheet。顾名思义，就是关系到医院face的一张sheet。

随着公立医院绩效考核和医保支付制度改革的全面推行，病案首页越来越受到人们的关注，因为这关乎医院的“面子”和“票子”。

然而，由于病案和医保标准的不统一，我们在填写病案首页时就像旧社会的小媳妇，家里婆婆多，哪个伺候不好都会出问题。要么不给你钱，要么打你脸。

那么，我们怎样才能做一名新时代的小媳妇，摆脱世俗的枷锁，优雅地完成病案首页的填写呢。

首先，煮上一杯咖啡，拿起《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》，完全根据上面的内容来指导我们的实际工作。该文件是病案首页填写的唯一指导性文件，而相关培训中所讲的内容只能作为参考，因为我们很难判断哪个老师讲的是对的。

我们来看一个案例：

患者，老年女性，因“发热、咳嗽伴呼吸困难”入院。患者有充血性心力衰竭、冠心病和COPD病史。入院后胸片提示充血性心力衰竭、双肺浸润，予静脉抗生素、清肺、利尿等治疗后好转。出院诊断：冠心病；充血性心力衰竭；肺炎；COPD。

面对这样一份病历，我们首先要确定主要诊断和其他诊断。那么，谁来确定？怎么确定？

《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》给出了明确的规定：

1. 临床医师应当按照本规范要求填写诊断及手术操作等诊疗信息，并对填写内容负责。

2. 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

对于该患者来说，肺炎和心衰在入院时都存在，都是患者入院的原因，也都给予了相应治疗，对患者健康危害都挺大、消耗医疗资源都挺多、住院时间都挺长。也就是说，都符合主要诊断的标准。那么，在这种情况下，选择DRG权重高或者DIP分值多的诊断是合情合理合法合规的。当然，这要医生来决定。

假设，临床医生根据诊断选择原则最终确定了心衰主诊，冠心病、肺炎、COPD作为其他诊断。那么接下来要做的就是编码了。

关于编码，《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》同样有明确规定：

编码员应当按照本规范要求准确编写疾病分类与手术操作代码。临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

在编码环节，我们首先要摆正位置，这是目前很多小伙伴需要注意的地方。随着医保改革的推进，病案工作加量不加价时代的到来，我们收到的表扬和茶叶会越来越多。

正如文件所述，编码员的职责是对医生下的诊断进行编码，而不是判断医生诊断得对不对，更不是分析怎么诊断医院获益更大。这些工作应该留给更有能力的人来完成。

对于该患者来说，我们需要编码I50.0充血性心力衰竭；I25.1冠心病；J18.9肺炎；J44.9慢性阻塞性肺病。

不过，文件提到，临床医师已作出明确诊断，但书写格式不符合疾病分类规则的，编码员可按分类规则实施编码。

因此，我们可以把COPD和肺炎合并编码，但合并后肺炎仍需单独编码，因为合并编码要以不损失医生诊断的完整性为前提。

即：主要诊断I50.0充血性心力衰竭，其他诊断J44.0慢性阻塞性肺病伴有急性下呼吸道感染；J18.9肺炎；I25.1冠心病。

综上所述：在填写病案首页时，我们应该记住自己的职责，明确各自的分工，做一个快快乐乐的小媳妇。

来源：老徐编码