伤寒论第324条

17、少阴病，饮食入口则吐，心中温温（wa）欲吐，复不能吐，始得之，手足寒，脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。若膈上有寒饮，干呕者，不可吐也，急温之，宜四逆汤。（见《论》第324条）。

呕吐是一个气上逆的病，当气上逆特别严重的时候，饮食入口即吐；当气上逆不是特别严重的时候，心中温温（wa）欲吐，复不能吐。本条就是一个气上逆的病，导致气上逆的原因是在这个呕吐病出现以前就已经有手足寒的这个病出现了，换句话说，手足寒就是少阴病的手足寒冷；少阴病的手足寒是引起气上逆而呕吐的根源，所以，本条一开始就讲了，少阴呕逆，始得之，手足寒。

脉弦迟代表的是胸中有实实在在的东西了，这个实实在在的东西要么是痰、要么是饮，反正它是一个有形的东西，能看得见，摸得着。

我们把这种看得见，摸得着，实实在在存在的有形体的东西叫实证；把看不见，摸不着，但又实实在在的存在的无形的东西叫虚证。无论实证还是虚证都受寒热的影响。我们把实证受热的影响引起的病叫热实性的病、或者叫热实证；把虚证受寒的影响引起的病叫虚寒性的病、或者叫虚寒证。

本条说，脉弦迟是胸中有实实在在的有形的东西存在了，这个有形的实实在在的东西就是一个实证，前面讲，实证有寒热之分。热实性的病是不可以下的（见瓜蒂散）。瓜蒂散就是一个热实性的病，这个热实性的病如果在膈上就可以用瓜蒂散顺势而吐，因为膈上距入口是最近的，膈上距出口是最远的。治病的目的就是要给病邪找一个最佳的出口，所以，本条说：脉弦迟者，此胸中实，不可下也，当吐之。这个实是一个实实在在的有形的东西，这个东西是一个热实性的东西，这个热实性的东西离口最近，所以，当吐之。

假如膈上不是一个有形的东西而是类似于气之类的无形的东西，是一个虚性的东西引起的干呕，这个时候就不能用呕吐的办法去催吐了，当用温寒补热的药温寒补热，选用这个温寒补热的药最好是选用四逆汤比较合适，因为，四逆汤是温补的。由此可见，如果是热实性的病在膈上引起呕吐的时候，宜用催吐的药治疗；如果是虚寒性的病在膈上引起的呕吐宜用温寒补热的药治疗。

导致气上冲的原因是肾气虚了，肾气虚了以后，肾阳也就不足了，肾阳不足会导致中焦的阳气不足，上焦的阳气不足，乃至整个身体的阳气不足。肾为水火之脏，肾阳是给人体提供先天阳气的场所，同时也是给人体提供先天阴气的地方。前面讲过，人体分上中下三焦，上焦之气不得下，下焦之气不得上为否（pi）之不通。上下焦之气是通过中焦来沟通的，中焦起一个斡旋的作用。如果中焦失去了斡旋的作用后，上焦之气不得下，上焦的气就会向上冲，病人就会出现头晕目眩，甚至呕吐；如果中焦失去了斡旋的作用后，下焦之气不得上，下焦的气就会顺势而下，病人就会出现下利等证。（本人在第282条讲过，这里不在赘述）。

这里的呕吐从表面上看是来自于胃上的，实际是肝气不舒引起的，因为，本条讲这个呕吐病的脉是弦迟的。弦是少阳肝经的主脉，本条的呕吐是中阳不足导致肝郁气滞后引起的呕吐。引起中焦阳气不足的原因是因为，少阴经绕胃而过，所以，少阴肾阳不足会影响到脾胃乃至肝胆，因为，肝胆和脾胃都在中焦。