『金匮验案』金匮名医验案：枳术汤

枳术汤【方药】枳实七枚(15克) 白术二两(6克)【用法】上二味，以水五升，煮取三升，分温三服，腹中软即当散也(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之。(水气病脉证并治第十四·三十二)【解说】本方主治气滞水停之证。脾虚气滞，失于转输，水湿内停。其特征是心下痞满而坚。故应行气消痞为治。本方枳实用量倍于白术，意在以消为主，寓补于消之中。后世张元素从此汤方中化出枳术丸方，将白术用量倍于枳实，以补为主，寓消于补，并改汤为丸，意在缓消，用于脾虚气滞，饮食停聚之证，与本证之水气交阻不同，应予区别。【运用】一、心下坚满李鲤医案：患者冯某某，女，50岁。1973年4月10日初诊。心下坚满如大盘已4年。视其局部皮色不变，而略高于四周腹壁，触之聂聂而动，面无病色，月经尚正常，脉沉滑。脉沉主里，滑为水气内停。据脉证拟用《金匮》枳术汤，行气散结，健脾消水。处方：炒枳实12克，白术12克。4剂。4月14日复诊：已觉心下舒软，与四周腹壁平。继服上方4剂，病瘥。 (河南中医1982；<1>：43)按语：脾胃居中焦，为后天之本，其用以升降调和为顺，欲使降者必有升，欲使升者必有降，升降相因方为正常。若水气痞结胃脘，则心下坚满不舒。枳实不但可以使胃气下行，且降中有升，白术可健胃祛湿。药味虽少而效佳。二、水饮痞(浅表性胃炎、胃下垂)何任医案：谢某，男，48岁，农民。1990年10月初诊。近年来脘腹胀满，食后为甚，自觉心窝下按之有坚实感，时有肠鸣，大便或艰或稀。苔白，脉细涩。当地医院X线钡餐检查诊为慢性浅表性胃炎，胃下垂。诊毕，何老认为：脾胃虚弱，水饮痞结。盖心下胃也，胃气虚弱，升降乏力，运化失司，遂致水饮痞结于心下所致。病与《金匮·水气病脉证并治》“心下坚，大如盘，边如旋盘，水饮所作，枳术汤主之”方证相合。治宜行气消痞，健脾化饮。枳术汤主之：枳实15克，土炒白术20克。服药7剂，症状减轻。28剂后，病已十去其九。再予原方加补中益气丸30克(包煎)，继服半月而收全功。(江苏中医1994；(7>：4)按语：(引整理者语)何老认为，用经方欲得敦者，大致不出三方面：一是按仲景原旨，辨证准确，方证相合；二是方证即对而药味、用量不随便增损，以免离开原方原旨；三是对仲景用药之药性的真正领悟。有此三项，用仲景方自多捷效。故每于临诊疗疾，一经辨证确切，凡方证相符者，何老多予仲景原方取效。三、心下悸动王吉善医案：吴某，女，21岁。1977年8月16日诊。2月前因口渴，饮凉水一大碗，即感心窝部跳动，日发2～3次，服用安定药无效，又自购天王补心丹3盒，服后悸动更甚，反增心下痞满之症。近日病情加重，日发作5～6次，自感心下悸动慌闷难忍，脘腹痞胀，恶心欲吐，泛吐清水，食纳无味，精神欠佳，苔滑腻，脉沉缓，详审此证，当为水饮内阻，中焦失运所致。法当健脾化饮，温阳利水，方用枳术汤加味：枳实、桂枝各15克，白术20克，茯苓18克，2剂，水煎服。二诊：悸动减轻，小便增多，但仍感腹胀不舒，纳食不香。此乃余邪未尽，脾气未复之故。处方：枳实60克，白术土炒120克，研细末，每日3次，每次10克，姜水送服。服后1月随访，心下动悸消失而告愈。(陕西中医1989；<3>：123)-按语：水停气滞，阻于心下，犯于心宫，故见心下痞满突出之症，仍当下气利水，用枳术汤。加茯苓者，一者健脾行水，二者宁心定悸；加桂枝者，一者温化水饮，二者温心阳平冲悸。四、胃柿石王吉善医案：何某，男，68岁。1983年1月12日初诊。3月前因口渴吃鲜柿子5枚，至夜胃痛大作。服用西药及肌注止痛针，服中药攻下，疗效不佳，疑为胃癌，前往县医院作胃镜及切片检查，诊为胃柿石病，建议手术，家属虑其年高而不允。证见心下痞硬，按之则痛，可触及一鸡蛋大包块，固定不移，饮食不思，身体赢瘦，面色暗晦，倦怠无力，频吐清水，大便不畅，脉沉涩，舌紫苔腻、尖有瘀斑。证属积聚。思前医已用承气攻下，邪未去而正已伤，宜用枳术汤加味行气消痞，化积止痛，调养脾胃。处方：枳实20克，白术15克，鸡内金(冲)10克，元胡12克，莪术10克，连服3剂。二诊：胃胀痛减轻，饮食增加，药之收效，守上方再进5剂。三诊：胃转隐痛，仍感满闷不适，手触包块较前变软，病有转机，宜扶正祛邪，标本兼顾，改汤为丸。处方：枳实75克，土炒白术、鸡内金、黑木耳各150克，蜂蜜450克，前4味研细，炼蜜为丸，每丸10克，每日3次，每次1丸，开水送服。上方服用过程中，大便先后排出指头大黑色坚硬之物十余块，胃胀胃痛随之消失，饮食恢复，身体好转。经胃镜复查，柿石消失，胃肠功能正常。(陕西中医1989；(3>：123)按语：年高胃弱，空腹食柿，积滞不下，本虚标实之候。徒用攻下，必伤正气，更使积滞着而不去，唯消补兼施之法，以消为主，方为上乘。据此病机，枳术汤不失一佳方，又恐消积之力不及，故加内金、莪术、元胡以助之。五、便秘阮君实医案：患者白某，男，成年，厂长，住大良。初起左胁下疼痛，用止痛针后痛已止。但当晚又剧痛，经大良西医会诊，认为是肾结石，送入中山医学院附属第二医院，用X光透视，未发现肾结石，但因痛势甚剧即留医。每日打针服药止痛，经10多天痛已减，出院。当晚其腰胁腹之痛又复发，且痛更甚，即把患者送来广东省中医院。初诊：腰腹及左胁痛，腹胀不舒，在问诊中知病者素有便秘，及痛势初起时，由前面左腹胁先痛，后放射至腰部。根据这些情况和腹胀不舒等症，认为是大便郁结肠中(左降结肠处)，而致左腹腰胁疼痛。又见患者每在痛减之后有面色青白等体虚之象，且舌无厚苔，故在治疗上不能用苦寒峻下之法，考虑用《金匮》中之枳术汤法健脾行气，使邪去而正不伤。处方：枳实15克，白术15克。(药渣再煎服)二诊：病情好些，大便仍未有，惟药已对症，故继用前方并倍增其量。处方：枳实30克，白术30克，郁金9克。三诊：大便已有，便后痛势大减，睡眠亦甚好，病者表现非常愉快，再以原方加味。处方：枳实15克，白术24克，郁金9克，当归12克，生甘草12克。四诊：服前药后继续有大便，已全无痛，由于病者仍较虚弱，乃继用下方调理。处方：枳实15克，白术24克，郁金9克，当归12克，生甘草12克，生黄芪12克。五诊：4天来其痛无复发，面色转红，精神亦渐好，食欲渐佳，嘱其再配上药4剂，每天1剂，以便调理而收全功。(广东中医1960-2-101)按语：患者因便秘导致腰腹胁痛，腹胀不舒，本应采用苦寒峻下之法，但又由于患者面色青白，舌无厚苔，气血虚弱，不宜峻下，故投以枳术汤健脾行气，待气行则便通，通则不痛矣。此治便秘之变法也。六、脱肛王吉善医案：李某，男，10岁。1981年5月5日初诊。患儿素体较差，2月前患腹泻，跑步时发生脱肛。现每次大便时或稍微运动脱肛即发，不能自收，需用手托回，感下腹窘迫，坠痛难忍。令其大便，视之肛脱出10厘米许，红肿充血。面色觥白，腹胀纳差，大便稀薄，舌淡苔薄腻，脉濡。曾服补中益气丸2盒，反致肛出坠痛加重，可能是补益升提太过，湿滞中焦不化之故。思其枳实大剂量可治内脏下垂，又能行气消痞，若配以健脾化湿之白术，升陷之升麻，正合脾气下陷，湿滞中焦之病机。方用：枳实20克，白术15克，升麻3克，水煎服。二诊：上方服后，频频矢气，腹胀大减，下腹及肛周坠痛感消失，脱肛次数减少。效不更方，改汤为散：枳实、土炒白术各120克，升麻10克，研细，日3次，每次6克，开水送服。1月后随访，脱肛泄泻均愈，食量增加，恢复如常。(陕西中医1989；<3>：123)按语：脾胃同居中焦，为升降之枢纽，脾之升，胃之降，相反相成，升降相因。若胃气不降，可致脾气不升；反之，脾气不升，亦可致胃气不降。本案患者素弱，又患腹泻，按证应为脾气不升，然用补中益气汤何故不效?概因升脾有余，降胃不足，不能升降相因也。用枳术汤加升麻而倍用枳实，正所谓欲升先降也。俾欲降者降、欲升者升，大气一转，其气乃运，则脱肛自愈。七、水肿(肺心病水肿)王延凡医案：秦某某，女，63岁。1991年5月20日诊。慢性支气管炎25年，半年前出现足踝水肿，渐及颜面，反复发作，逐渐加重，西医诊为肺心病水肿。经治疗乏效，转诊于余，刻诊：水肿上及腰腹，上气喘急，咳嗽频吐白沫，时吐清水，脘部坚满，舌苔水滑，脉沉细弦滑。予枳术汤加味：枳实60克，白术40克，腹皮20克。5剂。复诊水肿渐消，脘部柔软，咳喘大减。予：枳实、白术、淮山、苡仁各30克，制附片10克。7剂。服后水肿全消，余证亦轻，病情稳定，再予六君子丸4瓶服，随访1年未复发。(浙江中医杂志1993；<12>：538)按语：据王氏经验，本方用于治疗心源性水肿，效佳。用枳术汤治疗心源性水肿，其肿不是骤消，而是从上至下渐退。待水肿全消后，当培补脾肾以巩固疗效。八、胎疸王吉善医案：李某，女，15天。1983年4月13日即诊。其母述生下后5天即见尿布黄染，目黄，皮肤黄，未治疗，近日加重，证见目黄，身黄，小便黄，黄色鲜明，啼哭不休，时有呕吐，腹部胀满，便稀，纹青紫，燥烦不安，诊为阳黄，投茵陈蒿汤2剂。二诊：黄略退，小便多，但呕吐，不乳，腹胀腹泻等脾胃病证加重。细思仲景：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之言和小儿脾常不足的生理特点，脾胃病证的加重是忽视了“实脾”而引起的，总结失败教训，重新确定治法以调脾胃为主，兼以清热利湿。处方：枳实3克，白术8克，茵陈6克，栀子4克，大枣2枚，水煎服，2剂。上药服完，黄疸消退，腹满减轻，乳食增加，大便转干，继服上方2剂而愈。(陕西中医1989；<3>：123~124)按语：于本案可知中医辨证的重要意义。【补述】仲景治“气分”心下坚大如盘证，出其两方。一方治阴气凝结于心下，用桂枝去芍药加麻辛附子汤；一方治水饮痞结于心下，用枳术汤。再从两方药味组成看，前者可兼有手足逆冷，或身冷、恶寒，或肢痹不仁等；后者则为病在中焦。