骨科医生必看！颈椎内窥镜手术的最新技术和研究进展
前言：脊柱内窥镜手术已成为具有代表性的微创脊柱外科手术之一，尤其是腰椎微创手术。使用工作通道内窥镜的全内窥镜手术治疗颈椎退行性疾病已有报道，并证实为具有实用性和可行性。本文就颈椎内窥镜手术的最新技术和研究进展作一综述。
文章亮点：
1、使用工作通道内窥镜的颈椎内窥镜手术被认为是标准开放手术的极好选择。
2、全内镜颈椎手术根据手术方向和入路窗可分为四种。
3、前路颈椎间盘摘除术是最早发展起来的一种具有代表性的内窥镜颈椎间盘摘除术。
4、前路内窥镜下经皮椎间盘减压术是一种有前途的保留母体椎间盘间隙的手术方法。
5、后路内窥镜颈椎椎间孔切开椎间盘切除术是目前研究最多、效果最好的后路内窥镜减压术。
6、后路内窥镜下颈椎椎板切开术可治疗脊髓型颈椎病和神经根型颈椎病。
7、全内窥镜颈椎手术的证据水平很低，有两个随机对照试验和四个比较队列研究。
8、技术不熟悉或较长的学习曲线仍然是学习颈椎内窥镜手术的主要障碍。
9、技术在光学、设备和接近方法方面的发展将使内窥镜手术变得普及和实用。
脊柱内窥镜手术技术是根据患者的需求和当前脊柱退行性疾病外科治疗的发展趋势而发展起来的。微创脊柱手术(MISH)的概念现已成为主流。自从20世纪70年代中期经皮后外侧腰椎间盘减压术以来，各种内窥镜技术已经被开发出来，用于腰椎、颈椎和胸椎。颈椎前路椎间盘切除融合术或后路椎板间孔切开术已被认为是治疗神经根型颈椎间盘突出症或脊椎病的金标准。几种重要的微创内镜方法已经发展出来，以减少组织创伤和预防与入路相关的并发症。颈椎内窥镜手术的原型是使用各种装置的前路经皮内窥镜颈椎间盘切除术。随后，各种内窥镜颈椎减压技术被开发出来，并已被证明在选定的病例中具有实用价值。关于腰椎，一些随机对照试验(RCT)和荟萃分析证明了内窥镜腰椎间盘摘除减压技术的有效性。然而，关于内窥镜颈椎手术的有效性，缺乏高质量的随机对照试验或系统评价。关于内窥镜颈椎手术的病例也相对较少。这意味着颈椎内窥镜技术的发展相对不足，而颈椎内窥镜技术比腰椎内窥镜技术更不受欢迎。本研究旨在回顾内窥镜颈椎手术的现状，并讨论该手术的技术进展。
2.1文献检索PubMed，检索词为：(内窥镜的或内窥镜或关节镜的或关节镜)和(颈椎)和(椎间盘或椎间盘狭窄或退行性或神经根病或脊髓病)。数据库搜索是在2020年7月31日进行的。选择描述人类受试者临床研究的英文文章。回顾了所有相关文章的标题、摘要和全文。本次全面综述只考虑了归为随机对照试验和比较队列研究的文章。关于动物试验、生物力学试验、病例报告、综述、信件、评论、专家意见和联合手术的研究被排除在外。
2.2 颈椎内窥镜手术的定义和术语根据所用内窥镜的不同，分为三类：1)使用工作通道内窥镜进行全内窥镜(或经皮内窥镜)手术；2)使用管状牵引器和附属内窥镜系统进行显微内窥镜手术；3)使用具有独立工作入口和观察入口的关节镜进行双入口脊柱内窥镜手术。使用工作通道内窥镜的全内窥镜颈椎手术是目前主要的内窥镜技术，因此在本综述中对其进行了评价。本综述中颈椎内窥镜手术的命名是基于最近发表的用于工作通道内窥镜脊柱手术的AO脊柱命名系统。
2.3 颈椎内窥镜手术的分类本文主要回顾了全内窥镜颈椎减压术，即采用工作通道内窥镜进行手术的文献。前路经皮内窥镜颈椎间盘摘除术是这一领域的第一项技术。由于内窥镜技术的最新进展，各种尖端手术已经演变。根据入路方向(前与后)和入路窗(软与硬)，手术方法可分为四种：1)前路内窥镜下经椎间盘髓核摘除术(AECD)；2)前路经皮椎体减压术(AECTcD)；3)后路内窥镜下颈椎椎间孔切开及椎间盘切除术(PECFD)；4)后路内窥镜下颈椎椎板切开术(PECL)(图1)。
图1.使用工作通道内窥镜的全内窥镜颈椎手术的分类。根据手术入路方向和手术窗口，可将手术方法分为四类。前路内窥镜下颈椎间盘切除术采用经皮经椎间盘前路到达病变部位。前路内窥镜下颈椎经皮椎体减压术可以在保留中央核的情况下，通过椎体到达目标点。后路内窥镜下颈椎间孔切开及椎间盘摘除对椎板小关节交界处窗口的局灶性椎间孔减压术是有用的。后路内窥镜下颈椎椎板切开术可以以过顶的方式实现单侧入路的双侧减压。
2.4手术技巧总结
2.4.1． 前路内窥镜颈椎间盘切除术。
前路经皮穿刺颈椎间盘切除术是颈椎内窥镜手术的经典方法 (图1A)。根据AO脊柱命名系统，该程序被称为AECD。病人在局部或全身麻醉下仰卧位手术，具体取决于各种因素。进针通过颈动脉鞘和气管之间的安全间隙插入椎间盘内。在连续扩张过程后，在椎间盘突出点引入工作套管。可以使用工作通道内窥镜检查硬膜外椎间盘病理情况。选择性椎间盘切除术使用内窥镜钳子和辅助设备，如射频和激光。在充分的环形松解后，在内窥镜下可以取出松散的突出骨块。最后，外科医生可以确认神经组织的自由活动和搏动情况。
2.4.2. 颈椎前路内窥镜下经椎体减压术。
AECTcD于2010年代中期首次推出，其特点是选择性椎间盘切除术是通过椎体锁孔而不是经椎间盘途径（图1B）。经典的经椎间盘前路手术后不可避免地会导致椎间盘间隙塌陷。相反，这种新的经体入路可以通过椎体内锁孔进行，而不会破坏中央核。术后椎体工作孔常自发闭合。保留母体椎间盘的选择性减压是AECTcD的主要优点。此外，这种方法对于移除迁移的颈椎间盘突出（CDH）更有用。病人在全身麻醉下仰卧进行手术。脊椎目标通常被确定为紧挨着目标椎间盘下方的椎体。对椎体靶点实施标准的前路经皮入路。将穿刺针复合体插入椎体并向前推进，直到顶端到达目标椎体的后缘附近。针被一根钝化的导丝取代，扩张器被引入以扩大孔。随后，在扩张器上插入工作套，并且可以使用环钻和高速钻石毛刺来延伸孔。然后，外科医生可以使用内窥镜下的钳子和打孔器移除突出的椎间盘或肥大的韧带。最后，通过钝钩和内窥镜可视化确定减压后的韧带。
2.4.3. 后路内窥镜下颈椎椎间孔切开术和椎间盘切除术。
该技术是治疗神经根型颈椎病的经典后路内窥镜减压术。通过局灶性后孔减压窗可实现有效的椎间孔减压术(图1C)。与前路手术不同的是，关键结构(包括气管、食道和颈动脉)的潜在损伤风险是最小的。当病变位于椎间孔或髓鞘外侧缘的外侧时，这一过程更有用。病人在全身或局部麻醉下以俯卧位进行这一过程。一根接近针和扩张器被顺序插入到椎板小平面结合处或“Y点”。在扩张器上插入斜端工作鞘，然后将工作通道内窥镜向下放置到椎板小关节处。手术野是用钳子和射频准备的。在确认“Y点”后，在内窥镜下使用各种内窥镜毛刺和打孔器进行孔去顶术。内窥镜下的椎板切开术从顶板到尾板，从小关节的内侧缘到小关节的外侧半部。切除黄韧带后，可以看到鞘囊和出口神经根。可以仔细解剖出神经根和周围软组织，以及选择性椎间盘切除术。神经根可以用工作套管的斜端末端缩回，外露的突出椎间盘可以用椎间盘钳和辅助射频取出。
2.4.4. 后路内窥镜下颈椎椎板切开术。
使用管状牵引器和附属内窥镜的微创颈椎椎板切除术在2000年代中期首次引入。然而，直到最近，脊髓型颈椎病的全内窥镜颈椎椎板切开术才发展起来。病人在全身麻醉下处于俯卧位。同侧椎弓根的内侧是进针头和扩张器的初始靶点。对周围软组织进行仔细的连续扩张和解剖。在触诊椎板的并列边缘后，将工作插管插入扩张器上。工作通道内窥镜利用射频和微穿孔去除结缔组织，并观察椎板并列的边缘。然后，在使用菱形毛刺插入黄韧带的同时，进行内窥镜椎板切开术。在彻底的骨骼检查后，用克里森咬骨钳和微冲切除黄韧带。膜囊同侧边缘的判定证实了同侧减压。在切开中线棘突后，以同样的方式进行对侧的过顶减压(图1D)。最后，在直接内窥镜下确认鞘囊的自由活动和搏动情况，前后位（AP）透视可以检查减压的程度。
3.1 使用该检索策略共检索到236篇文章。
经过对标题和摘要的彻底审查，227篇被排除在外。在全文筛查后，一项因为比较了两种不同的内窥镜检查程序而被排除，两项因为重复而被禁止。最后，找到6篇符合检索标准的文章。其中两个被归类为随机对照试验，其余四个被归类为比较队列研究。
3.2手术适应症和内窥镜手术的范围。
内窥镜手术的主要候选手术是CDH或椎间孔狭窄所致的局灶性颈神经根病。六项研究中有五项评估了内窥镜手术治疗单节段神经根型颈椎病的临床结果。只有一篇文章评价了后路内窥镜下颈椎椎板切开术治疗1或2节段脊髓型颈椎病。关于内窥镜操作，评估了四种类型的颈椎内窥镜手术中的三种：PECFD 3例；AECD 2例；一项研究后路内窥镜下颈椎椎板切开术。本综述中没有对AECTcD技术进行评价的比较队列研究。作为对照干预，在6个研究中，5个研究使用了ACDF，1个研究使用了开放的颈椎后路椎间孔切开术。表1总结了纳入研究的特点。
ESS=内窥镜脊柱手术，FU=随访，RCT=随机对照试验，CDH=颈椎间盘突出，CSM=颈椎病，CRP=颈神经根病，PECFD=后路内窥镜颈椎间盘切开术/椎间盘切除术，AECD=前路内窥镜颈椎间盘切除术，PECL=后路内窥镜颈椎椎板切开术，ACDF=前路颈椎间盘切除融合术，PCF=后路颈椎孔切开术
3.3 手术结果。
内镜组266例，常规组268例。内窥镜组和常规组的术前人口学特征，包括年龄和性别，是相似的。5项研究的最短随访期为1年(范围为1年~5年)，1篇文献的随访期为1个月。内镜组在6项检查中有5项手术时间明显缩短。在一项研究中，PECFD所需的手术时间比ACDF长，这是一个例外。在所有研究中，内窥镜组的术中出血量明显较少。内窥镜组术后恢复时间或止痛药使用明显减少。所有研究的临床结果，包括疼痛评分、功能状态、并发症发生率、再手术率和总体结果，在所有研究中都是相同的。内镜手术最常见的并发症是硬脑膜撕裂(4.65%)、一过性感觉减退(3.37%~4.65%)和吞咽困难(1.96%~3.70%)。表2和表3汇总了人口统计数据和结果数据。
Op time=手术时间，EBL=估计失血量，H stay=住院时间，PECFD=后路内窥镜颈椎孔切开/椎间盘摘除，ACDF=前路颈椎间盘摘除融合术，AECD=前路颈椎间盘摘除，PECL=后路内窥镜颈椎椎板切开术，PCF=后路颈椎孔切开术，NA=获取失败，NM=无法测量。星号(*)表示P值小于0.05，表示在统计学上有显著的差异。
VAS=视觉模拟疼痛评分，Functional =功能结果，GLOBAL=四分总体结果(优/良/可/差)，CX=并发症，Reop=再次手术，PECFD=后路内窥镜颈椎孔切开/椎间盘切除术，ACDF=前路颈椎间盘切除融合，AECD=前路内窥镜颈椎间盘切除术，PECL=后路内窥镜颈椎椎板切开术，PCF=颈椎后路椎间孔切开术，NASS=北美脊柱学会器械，JOA=日本骨科学会器械。NM=无法测量。星号(*)表示P值小于0.05，表示在统计学上有显著的差异。
4.1 最新的技术和证据。
最显著的技术进步表现在两个方面：1)各种内窥镜毛刺和冲头的发展；2)更大工作通道内窥镜的应用。由于这些改进，颈椎内窥镜手术在标准脊柱外科医生中正变得更加实用。然而，目前每种技术的技术可靠性或相关性都相对较低。具体地说，PECL技术治疗脊髓型颈椎病的描述过程和临床结果显示可靠性较低。大多数登记在册的研究(六期中的四期)是在2020年发表的。六项研究中有四项是比较队列研究(3级或4级)。两篇随机对照研究质量不高，缺乏适当的盲法和随机化。与腰椎手术相比，颈椎内窥镜手术的科学证据相对较低。需要高质量的随机对照试验来提高证据水平，验证颈椎内窥镜手术的有效性。
4.2内窥镜手术与传统手术的比较。
文献回顾结果显示，颈椎内窥镜手术的好处是MISH。首先，即使在长期随访中，颈椎内窥镜手术的临床结果也不逊于传统的开放手术。其次，内窥镜手术的最小侵袭性在所有纳入的研究中都是显著的：较少的与手术或麻醉相关的并发症，较短的致残期和较早的康复。最后，大多数研究都提到了技术问题和漫长的学习曲线，以达到技术熟练程度和相关的结果。内窥镜检查相关并发症可能由于技术限制或不熟练而发生。内镜手术的典型并发症是硬脑膜撕裂、术后感觉障碍、血肿、感染，很少有严重的血管损伤。正确的患者选择和内窥镜操作的掌握是预防这些不良事件的关键。
4.3前入路与后入路的选择。
在本综述中描述了两个前入路和四个后入路。颈椎疾病的手术方向一直存在争议。一般说来，内窥镜手术方式可以根据原发病变的位置来决定。如果主要病变位于脊髓外侧缘的前方和内侧，可首选前路手术。在颈椎，开放的颈椎前路通常被认为是标准技术。同样的原理也可以应用于经皮内窥镜手术。相反，当原发病变位于脊髓侧缘的后方或侧方时，后方入路可能是合适的。
4.4颈椎内窥镜手术与腰椎内窥镜手术的特点比较。
腰椎内窥镜手术现在被脊柱协会接受为一种实用的替代手术。然而，内窥镜手术治疗退行性颈椎疾病的发展相对较慢，有关该课题的随机对照试验相对较少。因此，颈椎内窥镜手术仍然被认为是一种创新的手术，是一些专家的专有财产。首先，最奇特的不同之处在于处理方式。在腰椎，后外侧经椎间孔和后路椎板间入路是最常用的手术方式。这些手术可以在局部麻醉下进行，也可以归类为门诊手术。相比之下，颈椎内窥镜手术可以对颈椎病变进行前路或后路手术，经常压迫脊髓。因此，在局部麻醉或门诊手术下的过程并不容易。其次，靶点病变有很大的不同。腰椎内窥镜手术主要针对压迫神经根的软椎间盘疾病或肥大的韧带结构。相比之下，颈椎内窥镜手术应治疗威胁脊髓作为中枢神经系统的CDH或狭窄。最后，颈椎的内窥镜入路窗口比腰椎相对较小。腰椎孔或椎板间窗通常足够大，以至于工作鞘可以穿过窗口进入病理组织。相比之下，颈椎前方或后方的手术窗口相对较小，对工作鞘的通过有一定的限制。因此，与腰椎内窥镜技术相比，颈椎内窥镜手术发展较慢，实用性较差。为了使颈椎内窥镜手术更加实用，在光学、设备和手术方法方面的技术进步是必不可少的。
4.5颈椎内窥镜手术的利弊。
颈椎内窥镜手术的第一个也是最独特的好处是对正常组织的最小创伤。通过安全的锁孔经皮内窥镜检查可以避免椎旁肌或重要器官(如气管、食道、颈动脉和椎动脉)的过度回缩。其次，最小的死腔可能会降低术后血肿或感染的风险。第三，较短的手术时间和最小的麻醉水平可能会缩短住院时间和恢复工作的时间。最后，微创介入的概念，具有相当的有效性和较少的并发症，可以为患者提供更好的生活质量。尽管经皮内窥镜手术具有极好的微创性，但也有一些缺点[33]。首先，内窥镜手术在技术上对标准的脊柱外科医生具有挑战性，在达到熟练的技术水平之前需要很长的学习曲线。
在有限的手术范围内使用小器械进行内窥镜减压可能很耗时，并可能导致不完全减压或相当大的并发症。对于初级医生或职业生涯中期的实习生来说，在进行真实案例之前，适当的技术流程和系统的培训计划是必不可少的。其次，内镜手术的实用适应证可能仅限于软性CDH或局限性狭窄病变。虽然技术的进步拓宽了手术适应证，但内窥镜手术并不能涵盖所有类型的颈椎退行性疾病。对于弥漫性脊髓压迫或多节段病变，传统的开放手术可能是合适和现实的。第三，全内镜手术可能存在独特的不良反应。术中可能会出现生理盐水冲洗或无法识别的硬脑膜损伤的水力效应。建议了解基线状态并使用术中电生理监测来预防这些问题。最后，内窥镜手术期间的辐射暴露可能是相当大的。手术的几个过程需要透视引导。累积辐射剂量可能会对患者或医务人员造成健康问题。
4.6当前使用的技术与前景看好的技术相比。
使用工作通道内窥镜的颈椎内窥镜手术可以分为四种方法：AECD、AECTcD、PECFD和PECL。其中，AECD和PECFD最为流行和常用。这些技术显示了内窥镜手术的典型特征：经皮入路和局灶性压迫性病变的临界减压。相比之下，AECTcD或PECL是最近发展起来的有前途的技术。内窥镜下经椎板入路或内窥镜下椎板切开术指的是我们在真实情况下可以遇到的弥漫性或多节段受压病变的更广泛的减压范围。随着技术的发展，这些有希望的技术将成为脊柱外科的主流技术之一，成为一种实用的手术方式。
颈椎内窥镜手术创伤小，手术时间短，出血少，恢复快。然而，大多数技术仍然是内窥镜专家的专有技术，尽管内窥镜脊柱手术有很长的历史，但证据水平很低。颈椎内窥镜手术的未来需要更多实用的技术开发和高质量的RCT研究。
对现实世界的影响。退行性颈椎病的金标准手术技术是ACDF。众所周知，入路相关或融合相关并发症的风险很大，如吞咽困难、声带麻痹、异物感、假关节、长期颈部疼痛等。此外，较大的皮肤切口可能会导致美容问题。颈椎内窥镜手术可能是针对这些不良事件的一种解决方案。本综述显示内窥镜手术可能以最小的组织创伤获得良好的结果。较早的康复和较少的并发症发生率意味着不仅可以治疗疾病本身，还可以提高患者的生活质量。
然而，对于大多数合格的脊柱外科医生来说，技术上的不熟悉和漫长的学习曲线构成了内窥镜技术的入门障碍。要使颈椎内窥镜手术实用化，并建立解决这些问题的科学证据，需要一个强有力的技术进步。这项先进的技术可以通过三个组成部分来实现。首先，工作通道内窥镜的改进应该为手术领域提供更广阔、更清晰的视野。此外，在内窥镜系统有限的外径中，较大的工作通道将使设备能够更精确、更棘手地操作到受影响的组织。其次，开发更有效的入路方法可以使手术更舒适，并拓宽手术适应证。最近，已经报道了几种新的内窥镜检查方法，并被认为是很有前途的。内窥镜下经椎板入路减压术可能为经典的经椎间盘减压术提供另一种前路内窥镜选择。使用该入路，保留椎间盘间隙的选择性椎间盘切除或减压术是可行的。内窥镜过顶椎板切开术也可能为脊髓型颈椎病提供一个很好的后路内窥镜减压选择。这些新技术拓宽了颈椎内窥镜手术的适应证。最后，也是最重要的是，各种外科设备的进步对于克服技术困难和加快学习曲线至关重要。随着我们研制出更精密、更通航的仪器，内窥镜手术将会更实用、更受欢迎。如果技术进步继续朝着正确的方向发展，最严重的退行性颈椎疾病将可以用内窥镜技术治疗。
目前，大多数CDH所致的神经根性颈椎病都可以使用工作通道内窥镜进行内窥镜手术。由于新的手术入路方法和器械的发展，手术适应症正在增加。手术适应证将由局灶性压迫性病变扩大到弥漫性压迫性病变，从单节段病变扩大到多节段病变，单纯性神经根病变扩大到复杂脊髓病。手术效果会更好，手术并发症也会减少。同时，许多标准的脊柱外科医生将有机会在他们的住院医生或携带者中期学习内窥镜手术。系统的培训课程应包括适当的讲座、动手实践、身体工作坊、专家外科医生的手术演示以及与监督员一起在病人身上进行实践。手术效果将通过许多随机对照试验和荟萃分析来验证。最终，颈椎内窥镜手术将被主流脊柱外科作为一种新的标准选择。