月经少、闭经 张良英云南
月经少、闭经 张良英云南
一、诊治特色
月经过少、闭经是临床常见病。月经过少以经量明显减少、甚至点滴即净，或行经时间不足2天，经量亦少为特征，周期则正常；闭经为月经非生理性停闭6个月以上或年满16周岁尚未行经，故临床上诊断并不困难。二者在病情上有轻重之分，但其病因病机上有许多相似之处。月经过少多为闭经的前驱症状，病情进一步发展可导致闭经。
临床上一些闭经患者经治疗后，月经能周期性来潮，但仍经量涩少，需继续治疗后才能逐渐恢复正常，也有的患者月经量少与闭经交替出现，不可截然分开。现代医学中的子宫发育不良、子宫内膜结核、多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征、宫腔手术后宫内膜损伤或宫腔手术后宫颈、宫腔部分粘连等病引起的月经过少、闭经均可参照本病治疗。
张良英教授认为，月经过少及闭经有虚、实之分，
虚者因化源不足，月经源流衰少，导致血海不盈。
临床多见的有肾虚和气血虚弱两种证型。肾虚多因先天禀赋不足，肾气未盛，精气未充，肝血虚少，冲任失于充养，无以化为经血；
或素体阴虚，虚热内生，灼津燥血，水亏精少，冲任干涸乃致经闭。
气血虚弱者多因脾胃虚弱，或饮食劳倦，或忧思过度，损伤心脾，营血不足；
或大病久病，或吐血、下血、堕胎、小产等数脱于血；或哺乳过长过久，或痨虫侵及胞宫，以致冲任大虚、血海不充，甚则无血可下。
实者多由于瘀血内停，痰湿阻滞，经脉壅阻，血不畅行，甚则闭经。
临床多见的证型有痰湿阻滞和气滞血瘀两种，金元医家朱丹溪云：“经不行者，非无血也，为痰碍而不化也。”说明痰湿阻于胞络是导致闭经的重要因素之一。痰湿阻滞者因素体多痰湿，或脾阳不运，湿盛成痰，或素体肥胖，脂、痰、湿邪阻滞冲任，使月事不行。气滞血瘀者因七情内伤，肝气郁结不达，气血瘀滞；或因经产之时，血室正开，感受风寒之邪，血为寒凝而瘀；或因热邪煎熬阴血成瘀，冲任瘀阻，胞脉壅塞，经水阻隔不行而成。
张良英教授诊治月经过少、闭经强调因、证、症结合，
其特点是重视病因、针对治疗；证因结合、辨证施治；抓住主症、对症用药。具体治法介绍如下：
1.重视病因、针对治疗
月经过少、闭经中的“因”可谓十分复杂，审其病因，张良英教授主张中西医结合，明确诊断，正确处理及治疗。在长期的临床实践中，张良英教授总结出了一套针对病因的中医药及中西医结合治疗方法。
（1）子宫发育不良：
为青春期少女闭经、月经过少的最主要原因，此乃先天禀赋不足，肾气未盛，精气未裕，精血虚少，无以化为经血所致。故治疗以补肾调经为主，方用自拟
验方补肾Ⅰ号加巴戟、淫羊藿，并可配合服用小剂量雌激素或雌孕激素。
（2）排卵障碍：亦为引起闭经、月经过少的较常见原因之一，多见于多囊卵巢综合征、闭经溢乳综合征。多因先天肾气不足或后天耗损肾气（孕产、房劳、药物等），导致肾虚进而影响冲任之功能；或因内有痰湿，阻滞冲任，胞脉壅塞而致闭经、月经过少。治疗或以补肾为法，或燥湿化痰，方用
归肾丸、六味地黄丸、苍附导痰丸等，加入肉苁蓉、淫羊藿以促排卵。
（3）手术损伤：
人工流产术，特别是多次人流损伤子宫内膜是造成月经过少的最常见因素，学术继承人在跟师期间统计过56例月经过少、闭经患者的病因，因人流造成者24例（42.9%）。手术多造成肾气损伤或气血损耗，故治疗以补肾或益气养血为主，方用
六味地黄丸加肉苁蓉、当归、党参、制首乌、制黄精等滋补肝肾、补气养血之品，同时配合服用少量雌激素，如倍美力、补佳乐。
（4）宫颈管或宫腔粘连：
宫腔操作手术、宫颈治疗均可造成粘连，表现为术后闭经或月经量减少伴周期性下腹疼痛，治疗采用中西医结合的方法，
先用扩宫术后放置节育环，再配合使用理气活血中药，方可选用调经Ⅰ号。
（5）情志刺激：
临床上可见强烈的精神刺激后引起闭经或月经量减少，如亲人病故或意外死亡、家庭纠纷、工作压力等，主要为七情所伤、情怀不舒、肝郁气滞，气滞则血行不畅，冲任瘀滞，故出现月经异常。治疗以
疏肝理气、养血调经为主，并配合心理疏导。
（6）下丘脑、垂体、生殖器官病变（结核、肿瘤等）：必须采用相应的西医治疗方法，有时中药疗效不明显。
（7）无明显原因：有的闭经、月经过少无明显的原因可查，则以中医辨证施治为主。
2.证因结合、辨证施治
闭经、月经过少中的“证”即证型，临床中，张良英教授辨证往往结合引起闭经、月经过少的原因，以中药治疗取得较好的疗效。临床上最为常见的证型有肾虚、气血虚弱、痰湿阻滞及气滞血瘀四型。
（1）肾虚证：肾与女子的关系最为密切，肾气盛则天癸至而促使任脉通、太冲脉盛，则月事以时下。先天禀赋不足如子宫发育不良或后天的损伤太过，如手术、房劳、药物、孕育等，均可导致肾虚，故肾虚为闭经、月经过少中最常见的一个证型，包括肾气虚和肾阴虚。临床表现为闭经或月经量少，腰酸、头晕耳鸣、夜尿、面部黄褐斑等，治以补肾、滋肾调经为法。张良英教授常用
补肾Ⅰ号、六味地黄丸加味。
（2）气血虚弱证：亦是闭经、月经过少中较常见的一个证型。张良英教授指出，女性一生以血为用，经、孕、产、乳均离不开血，而气为血帅，气对血有统摄作用，气血调和则月经正常，气血虚弱则经血化源不足。临床表现为经闭或量少，神疲失眠、脱发头昏、面色少华等，常见的原因为手术、生育、过度劳累及久病、大病后。治疗以补气养血调经为法，
方选四物汤、八珍汤、补中益气汤、人参养荣汤等，常加入制首乌、制黄精。
（3）痰湿阻滞证：此证型见于素体肥胖或月经改变后体重明显增加，形体肥胖的患者。张良英教授认为，现代生活水平的提高，脂肪摄入过多，痰湿这一因素应引起重视。根据我们临床观察，无排卵型闭经的患者，除表现为肾虚证候的占一部分外，痰湿型亦为数不少，此证型治疗以燥湿化痰调经为主，方用
苍附导痰丸加减。
（4）气滞血瘀证：
临床表现为月经停闭、量少、后期，少腹或乳房胀痛，烦燥易怒、舌暗或夹瘀点、瘀斑等，可见于情志所伤后或经期受凉、寒凝血瘀所致，治疗以疏肝理气、活血调经或温经散寒、活血调经为法，张良英教授选用
逍遥散、调经I号（张良英教授验方）、温经汤等。
3.抓住主症、对症用药
闭经、月经过少中的“症”即主症，指月经闭而不行或量少这一主要症状，在审因辨证的基础上，张良英教授还采用对症用药的方法，顺应月经的周期变化，颇具特色。
（1）月经过少的对症用药：
女性经期生理上血海由泻而盈，由盈而溢，由溢而泻，则为月经；无论何种证型的月经过少，其主症均为经量减少。经期经血下行，此时用理气活血通经的中药，可以调理冲任气血，因势利导，引血下行，增加经量，顺应血海溢泻的规律。
方法为经行第一天或经前1～2天用
调经I号治疗，平时则辨证治本调经，或补肾滋肾，或益气养血、或燥湿化痰等。
（2）闭经的对症用药：
月经停闭日久，或为冲任瘀滞、胞脉阻隔，或为冲任不足，血海空虚，在证因结合的基础上，亦可先以“通经”对症治疗。张良英教授常用的药物通经法有两种，
一是中药调经I号加减应用，
二是西药黄体酮催经，使月经尽快来潮后
再以辨证用药为主，闭经的对症用药还可起到治疗和诊断双重作用。
二、医论医话
张良英教授认为引起月经过少和闭经的病因十分复杂，在临证时一定要注意以下几点容易忽视的问题：
1.认真询问病史
如饮食习惯方面，是否喜食高热量及肥腻之品或以素食为主；工作状态方面是否压力过大；情绪方面要了解患者身边的各种社会关系是否融洽、近期是否遭受较大的思想打击；药物方面，近期是否服用避孕药、减肥药、抗风湿药等。通过询问病史可以正确找出病因，针对治疗。
2.注意患者发育情况
如形体瘦削，乳房发育差，多考虑肾虚；形体肥硕，毛发浓密，多考虑痰湿阻络。
3.仔细了解婚育状况
因为月经过少、闭经常常导致不孕，而患者来诊时往往只叙述月经状况，并未想到不孕与本病有关。所以张良英教授强调，医生接诊时一定要仔细了解婚育状况，才能掌握患者是否有生育要求，要通过月经不调的现象进一步看出患者最终要解决生育问题的本质，从而达到真正治愈疾病的目的。
4.药食同治
张良英教授认为本病除药物治疗外，纠正患者的饮食偏嗜对于预防和控制病情也有重要的作用。如：喜素食者，后天化源不足，月经源流衰少，血海不盈可导致和加重本病；而喜肥甘厚腻者易生痰湿，痰湿阻络，月事不行。故治疗之余，还要指导患者正确饮食。
三、方药解析
补肾Ⅰ号方由
紫石英、菟丝子、补骨脂、续断、党参、白术、熟地黄、当归、制首乌、女贞子、甘草等药组成。
方中紫石英温肾助阳为君药；菟丝子、补骨脂、续断温肾壮阳，其中菟丝子既补肾阴又补肾阳，三药共为臣药；党参、白术健脾益气以化血源，熟地黄、当归填精益髓补血，女贞子、制首乌滋补肝肾，为佐药；甘草调和诸药为使药。全方重在温补肾阳，促其肾气盛、天癸旺，以促进子宫发育，佐以益气血来实经源，诸药合方共奏温补肾阳、益气调经之效。
调经Ⅰ号由
当归、川芎、赤芍、桃仁、丹参、川牛膝、苏木、枳壳、甘草等药组成。
方中当归补血、活血、止痛，为君药；川芎、赤芍、丹参、桃仁、苏木活血祛瘀调经为臣药；川牛膝引血下行，枳壳理气行滞，以达到气行则血行的目的，为佐药；甘草调和诸药，缓急止痛，为使药。全方理气活血通经。
四、医案举隅
邱某，女，27岁，2011年4月2日初诊。主诉：月经停闭6月。
患者3年前月经量逐渐减少，但每月均能来潮，开始并未重视，自行服用一些活血中成药。4个月后，月经紊乱，2～4月一行，有时甚至停闭半年之久，经用西药人工周期后月经恢复正常三个月，之后仍需注射黄体酮方能行经。此次闭经后在西医院已间断用过2个周期黄体酮，现已停药2周月经仍未潮，并伴见形体肥胖。月经异常后体重增加10公斤，唇毛变黑，气短乏力，时感恶心，胸闷，畏寒，纳少便溏，舌淡边有齿印，苔白，脉沉细。孕3产1，顺产1孩，人工流产2次。再婚后未避孕未怀孕1年余。曾检查性激素：T、E2均高于正常。尿妊娠试验阴性。B超结果：子宫无异常；双侧卵巢多囊样改变；子宫内膜0.8cm。中医诊断：闭经（痰湿阻滞证）；西医诊断：多囊卵巢综合征。治疗先以理气活血通经为主，方选调经I号加味：
当归15g，川芎10g，赤芍12g，桃仁15g，丹参15g，川牛膝15g，苏木15g，桂枝15g，枳壳10g，陈皮10g，苍术15g，法半夏15g，浙贝15g，甘草6g，3剂。上药头煎加冷水500ml泡20分钟，煮沸30分钟，取汁200ml，2～4煎各加开水300ml，煮沸30分钟，取汁150ml，四煎合匀，分4次温服，每日服2次，3剂药6天服完；暂不用黄体酮（因己用过2次）。嘱药服完复诊。
二诊：3剂药服完，月经仍未潮，但胸闷、恶心改善，纳食增加，大便成形，舌脉同前。守上方再服3剂。
三诊：药服2剂月经来潮，量少色暗质黏，天干净。症同前。经净后以健脾燥湿、化痰调经为主，方用苍附导痰丸加味：苍术15g，香附12g，陈皮10g，法半夏12g，茯苓15g，枳壳10g，胆南星10g（开水先煎30分钟），当归15g，党参15g，神曲15g，淫羊藿15g，生姜3片（自备），甘草6g，4剂。上药头煎时，用开水先煎胆南星30分钟，其余药加3片生姜，开水500ml泡20分钟，加入煎好的胆南星液中共煮沸30分钟，取汁200ml；2～4煎各加开水300ml，煮沸30分钟，取汁150ml，四煎合匀，分4次温服，每日服2次，4剂药8天服完。嘱多运动，少食高热量及油腻之品，同时可增加蔬菜、水果的摄入量。
四诊：药后，患者此次月经推后44天来潮，经量中等，经色转红，5天净。现月经干净2天。体重减轻2公斤，余症均减。守三诊方再服4剂。因患者再婚要求生育，一直坚持中药治疗，月经正常半年后怀孕。
按：张良英教授在诊治月经病时非常重视抓住患者最本质的问题来治病。该患者虽然以闭经来诊，但实际最希望解决的是生育问题。张良英教授根据其病、因、证、症中医诊断为闭经（痰湿阻滞证），西医诊断为多囊卵巢综合征。该病的本质是排卵障碍，表现为月经量少、闭经及不孕。治疗先急则治标，以理气活血通经为主，方选调经I号加味促使月经来潮。之后病证结合治疗，根据多囊卵巢综合征的病理是无排卵，闭经的辨证为痰湿阻滞，故选苍附导痰丸健脾燥湿、化痰调经，方中加入淫羊藿温肾助阳促进排卵。用药后患者经调得子。本例闭经的诊治过程，具体体现了张良英教授病、因、证、症结合的用药特点，也是中医整体观及辨证论治思想的充分体现，故取得了显著疗效。