使用不同的SARS-CoV-2疫苗安全吗？仍有许多谜底未揭晓

迄今为止，用于预防严重急性呼吸综合征冠状病毒2(SARS-CoV-2)感染的mRNA疫苗的开发已经是一个成功的例子，在正在进行的第三阶段临床试验中没有发现任何严重的问题。英国的药品和保健产品监管局(MHRA)是第一个授权紧急使用辉瑞-生物技术mRNA疫苗的机构。

2020年12月8日，在英国开始为医护人员和老年成年人进行大规模疫苗接种后的24小时内，该项目报告了两名40岁和49岁的妇女可能出现过敏的病例，她们知道食物和药物过敏，并携带可自动注射的肾上腺素。

12月11日，食品和药物管理局(FDA)发布了辉瑞-BioNTech mRNA疫苗的紧急使用许可(EUA)，12月14日星期一开始对医护人员进行全面免疫接种。12月15日，阿拉斯加一名32岁的女性医护人员在接受第一剂疫苗后10分钟内没有出现过敏反应。这些最初三例报告过敏反应的参与者不会根据他们的病史被排除在mRNA疫苗临床试验之外。

自阿拉斯加的指数病例以来，在近200万卫生保健工作者接种疫苗后，美国又报告了与辉瑞mRNA疫苗有关的几例过敏反应，与辉瑞SARS-CoV-2mRNA疫苗相关的过敏反应发生率似乎是以往所有疫苗的10倍左右，约为100,000人中的1/10万，而已知和稳定的过敏反应发生率为1/1,000,000,000人中有1人与其他疫苗有关。

现代mRNA疫苗的EUA已于12月18日发布，目前尚不清楚是否会有类似的过敏反应信号与该疫苗有关；然而，目前已经报告了少量潜在的过敏病例，其中包括12月24日在波士顿一名携带可自动注射肾上腺素的贝类过敏的医护人员中发生的一例。

针对英国的两例过敏反应，MHRA暂停了对辉瑞-生物技术SARS-CoV-2mRNA疫苗的接种，以排除对任何食物、药物或疫苗有过敏反应史的人。疾病控制和预防中心(CDC)发布了关于第一或第二剂辉瑞-生物技术或现代基因mRNA疫苗的使用建议，建议排除与任何疫苗成分(包括聚乙二醇(PEG)和聚山梨酸酯等PEG衍生物)有关的严重或立即(在4小时内)过敏反应的任何人。

过敏反应是一种严重的多系统反应，发病迅速，可因窒息、心血管衰竭等并发症而死亡。它需要迅速识别和治疗与肾上腺素，以停止迅速发展的威胁生命的症状。

过敏反应的原因是通过抗原结合和IgE交联激活肥大细胞；症状是由于组织对组胺、蛋白酶、前列腺素和白三烯等介质释放的反应，通常包括潮红、蜂巢、喉水肿、喘息、恶心、呕吐、心动过速、低血压和心血管崩溃。患者因先前接触抗原而致敏。

类似过敏反应的临床体征和症状的反应，以前称为过敏反应，现在被称为非IgE介导的反应，因为它们不涉及IgE。它们表现出同样的临床特征和对肾上腺素的反应，但它们发生在肥大细胞和嗜碱性细胞的直接激活、补体激活或其他途径，并且可以在第一次暴露时发生。

类胰蛋白酶在IgE介导的过敏反应中通常升高，在较小程度上，在非IgE介导的肥大细胞激活中升高，这一特征将肥大细胞确定为炎症介质的来源。虽然试验缺乏100%的阴性预测值，但通过皮试和皮内皮试，以及对血清IgE的血样分析，来确定特定的药物罪魁祸首。

两例英国和一例美国病例的临床表现符合过敏反应的描述：它们发生在注射后的几分钟内，症状是典型的，并且对肾上腺素都有反应。第一次暴露时发生的不是典型的IgE介导的反应；然而，对疫苗的某一组分预先存在的敏化可以解释这一观察。

我们可以放心，疫苗相关的过敏反应对于大多数已知的疫苗来说是一个罕见的事件，每百万次注射就有一例。而疫苗接种后的急性过敏反应可能是由疫苗抗原、残留的非人类蛋白或疫苗配方中的防腐剂和稳定剂(又称辅料)引起的。虽然局部反应通常与疫苗中的活性抗原有关，但IgE介导的反应或过敏反应历来更多地与疫苗生产过程中的不活跃成分或产品有关，如鸡蛋、明胶或乳胶。

Pfizer-BioNTech和Medina开发的mRNA疫苗使用的是一种基于脂质的纳米粒子载体系统，可以防止mRNA的快速酶降解并促进体内传递。这种脂质基纳米粒子载体系统是进一步稳定的聚乙二醇(PEG)2000脂质共轭，提供一个亲水层，延长半衰期。尽管mRNA疫苗背后的技术并不是新的，但没有获得许可的mRNA疫苗，辉瑞-生物技术和现代疫苗是第一个获得EUA的疫苗。

因此，没有事先的经验，以通知的可能性或解释的机制过敏反应相关的mRNA疫苗。这可能是一些人群处于更高的风险，非IgE介导的肥大细胞激活或补体激活相关的脂类或PEG-脂质成分的疫苗。相比之下，聚乙二醇化脂质体阿霉素等制剂与40%的接受者的输注反应有关；推测这些反应是由第一次输注时发生的补体激活引起的，而没有接触过该药物，第二次和以后的注射会减弱这些反应。

PEG是一种用作药物辅料的化合物，被认为是引起IgE介导的反应和反复过敏反应的一种罕见的“隐患”。脂质PEG 2000在mRNA疫苗中的存在引起了人们对该成分可能与过敏反应有关的担忧。到目前为止，还没有其他以PEG为辅料的疫苗得到广泛应用。高分子量PEG的可注射药物的致敏风险似乎较高；案例报告中已注意到含有PEG 3350至PEG 4000的肠道制剂引起的过敏反应。

这些报告包括在病人暴露于PEG 3350肠道制剂后的过敏反应；过敏反应是在病人第一次接触聚乙二醇化脂质体微泡(PEGLip 5000 Perflutren超声造影剂(Definity))后发生的，该造影剂被标记为对即刻过敏反应的警告。对于含有PEG 3350的药物如醋酸甲基强的松龙和可注射的甲羟孕酮，现在看来PEG组分比活性药物更有可能引起过敏反应。

对于对sars-cov-2 pfizer-BionTech mrna疫苗有过敏反应史的患者，使用现代sars-cov-2 mrna疫苗(其传递系统也是基于peg 2000，但不同的脂质混合物)的过敏风险(见表1)-是未知的。SARS-CoV-2疫苗与腺病毒载体和蛋白亚基的结合，通常由聚山梨酸80(一种类似PEG结构的非离子表面活性剂和乳化剂)配制，其应用前景目前尚不清楚。

根据目前疾控中心的建议，所有对mR-SARS-CoV-2疫苗的任何组成部分有过敏反应史的人都应该避免使用这些疫苗，这一建议目前将排除有与PEG相关的直接反应史的患者。目前，它还将排除在接受BioNTech-辉瑞或现代疫苗后有过敏史的患者，后者应避免所有PEG 2000配方的mRNA疫苗，以及所有PEG和可注射的多山梨酸酯80产品，直至进行进一步调查并获得更多信息。

当观察到普通人群中普遍存在的不寻常副作用(例如辉瑞-生物技术疫苗试验小组报告的四例贝尔麻痹病例)时，是否真正与疫苗有关的问题仍有待确定。

如果一个人对一种SARS-CoV-2疫苗有反应，那么使用不同的SARS-CoV-2疫苗对安全性有什么影响？此外，哪些安全问题可能妨碍未来的疫苗接种？事实上，mRNA疫苗是一项很有前途的新技术，其安全性的证明与其他几种具有全球重要性的病毒和许多癌症的疫苗的研制有关。在不久的将来，在一种仍在增加的大流行病中，至关重要的是，我们必须把重点放在实施大规模疫苗接种的安全和有效的办法上。然而，在未来，这些新疫苗可能标志着个性化疫苗学时代的开始，在这个时代，我们可以在个人和人口水平上定制最安全和最有效的疫苗。

在新冠肺炎和疫苗的世界里，还有许多问题。自然感染或疫苗接种后保护性免疫的相关性是什么？豁免会持续多久？广泛的免疫力会限制病毒在人群中的传播吗？疫苗的哪个成分对过敏反应负责？有些疫苗比其他疫苗更不可能引起IgE和非IgE介导的反应吗？随着时间的推移，需要对疫苗进行仔细的安全监测，并阐明不同SARS-CoV-2疫苗平台的不良反应机制，以便为疫苗安全提供战略性和系统性的方法。

参考文献：Castells MC, Phillips EJ. Maintaining Safety with SARS-CoV-2 Vaccines. N Engl J Med. 2021 Feb 18;384(7):643-649. doi: 10.1056/NEJMra2035343. Epub 2020 Dec 30. PMID: 33378605; PMCID: PMC7787218.

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