【手术技巧】肘管综合征的手术治疗（下）

神经原位松解加内上髁截骨术

●切口及剥离的步骤与原位松解基本一致。

●切开位于肌间隔、并附着在内上髁上的一条坚韧韧带，使神经在骨骼坚硬边缘受到的剪切力减小到最低限度。

●所有部位的神经卡压都解除之后，在内上髁偏前方用手术刀或电刀作一纵行切口，翻转全层的骨膜，暴露内上髁的骨突。保护尺神经，用小的止血钳夹持1/4in（6.35mm）宽的用盐水湿润过的烟卷式引流条将神经轻轻牵开。

●骨膜下暴露内上髁骨突。

●从内上髁骨突的后方进行准确截骨，截除2～3mm宽、6～8mm长的内上髁骨突。使用小的、锋利的骨刀进行截骨，并用骨挫进行打磨，这样不易损伤神经（技术图2A）。

●骨的断面上用骨蜡涂抹，减少术后的出血。

●埋线缝合关闭骨膜，可以用吸收缝线也可用不可吸收缝线，尽量减少与神经的接触。

●在关闭切口之前屈伸肘关节，重新检查神经的滑动状态，观察有无神经“栖坐”在内上髁的情况（技术图2B）。

●可能有少量骨组织出血，建议放置引流。

●石膏后托固定10～14日，然后在保护下活动。

尺神经皮下前置术

●除了长度稍长之外，切口及剥离的步骤与原位松解基本一致。

●对可能存在卡压的部位进行彻底松解。

●在神经周围进行解剖游离，以便它可以自由在髁部前后移动。充分游离后方结缔组织，使神经可以进行最大限度的前移。

●切开与尺神经交叉的内侧肌间隔，后者在近侧从前向后走行，全程都和内上髁紧密接触。

●保护在纵轴上与神经伴行的血管，避免神经的缺血。注意保护内上髁周围软组织和大部分肌间隔的纤维组织，因为有脆弱的大静脉丛在此走行。

●在皮肤和内上髁前面的旋前圆肌筋膜之间，建立一条约4cm长的皮下隧道。

●将尺神经转位至内上髁的前方（技术图3A）。

●神经在新的解剖位置必须无任何张力，无任何卡压。在尺神经的近端行神经束间解剖，为尺侧腕屈肌的运动支减压。

●为了防止神经从新的位置滑移出来，可以在屈肌-旋前肌肌群的表面建立一条1cm左右的纤维筋膜悬吊束带（例如尺侧腕屈肌、指深屈肌或旋前圆肌）（技术图3B）。将这条束带瓣缝合到皮下，可以防止神经滑回到原先的位置。

●必须确定束带瓣不会造成新的卡压。

●不需要放置引流。

●石膏后托固定10～14日，然后在有保护的条件下活动。

尺神经肌间前置术

●如尺神经皮下前置所述，先将神经充分松解。

●在内上髁前方的皮下及筋膜之间建立一条约4cm 宽的间隙。

●将神经转位至屈肌-旋前肌肌群（如尺侧腕屈肌、桡侧腕屈肌及旋前圆肌）旁。

●在此前方间隙的肌肉间制作一条比神经稍宽的沟槽（技术图4）。松解所有肌肉实质内的筋膜束带。

●屈曲肘关节，将尺神经置于肌间的沟槽内。

●吻合筋膜层，创建一条隧道。

●屈曲肘关节，确定隧道内的神经没有卷曲和旋转。

●屈曲45°～60°旋前位的超肘夹板固定2～3周，并在保护下逐步开始功能操练。

尺神经肌下前置术

●如尺神经皮下前置术所述，先将神经充分松解，像神经肌间转位一样处理皮瓣。

●在内上髁部附着点远端分离屈肌-旋前肌肌群约1cm，可以用直切口，也可以作V-Y切开（技术图5A）。

●在指浅屈肌水平，向远端牵开屈肌-旋前肌群，在这些肌肉的肌腹之间有一个细小的松弛的间隙。

●正中神经以及肱动脉就在这一间隙内，将尺神经转位至该间隙中（技术图5B）。

●注意不要损伤内侧副韧带复合体。

●屈曲肘关节，用3-0爱惜邦缝线修补屈肌-旋前肌肌群。

●放置引流。

●屈曲45°～60°旋前位的超肘夹板固定2～3周，并在保护下逐步开始功能操练。

要点与失误防范

术后处理

●术后的护理必须个体化，并根据不同的术式来决定。—般而言，手术的创伤越大，就更需要术后的保护性夹板固定及制动。原位松解之后，力量的训练必须在几周之后进行，神经转位之后的锻炼必须在6～8周之后进行。

结 果

●总而言之对于轻症的患者而言，各种术式的成功率在90%左右。随着症状加重，手术后的完全缓解率也随之降低。

●手术效果与病情的严重程度成正比，例如，重症患者很难获得完全的功能恢复。

●最近文献证明各种术式的预后基本相同。

并发症

●肘关节疼痛

●瘢痕周围感觉减退

●症状缓解不明显

●皮神经痛性神经瘤

●有症状的神经半脱位

●尺侧腕屈肌运动支的损伤