赵绍琴教授治疗湿热兼阴虚证的经验
赵绍琴教授治疗湿热兼阴虚证的经验
湿热兼挟阴虚之证在临床上广泛存在，但其治疗却十分困难，化湿使阴伤更甚, 养阴则湿碍邪，或攻或补, 相互掣肘。赵绍琴教授在其长期的临床实践中, 对治疗该证积累了丰富的经验, 辨证详析, 施法严谨, 所用方药轻巧灵活, 丝丝入扣。现就管见所及,整理如下。
邪正交错祛邪为先
该证之形成可概括为两端, 一因湿热而致阴虚, 一为素有阴伤而复感湿热, 其病机为湿热蕴结不化而阴分亏虚。赵老认为, 在一般情况下, 湿热是其主要方面, 湿热郁滞不解则耗阴更甚, 若徒养其阴则加重湿热遏阻。故治疗之法应首重开郁散热, 流气化湿。此时, 化湿清热应避苦寒燥烈, 用药力求轻疏灵透, 轻灵则湿郁得开, 邪热透达,同时不致于耗伤阴液。赵老常用淡豆豉、豆卷、山桅、马尾连、藿香、佩兰、陈皮、白蔻仁等, 轻清疏气, 灵动透达, 宣热化湿之同时亦即保津护阴, 寓补于攻, 使邪去而不致正伤。
宜展肺气通达郁滞
宣展肺气是治疗湿热病之大法。在湿热兼挟阴虚之时, 苦温燥湿或淡渗利湿都有伤津耗液之弊, 此时宣展肺气, 开达气机, 给邪以出路, 更显独胜一筹。赵老认为, 轻宣肺气之机理主要在于“ 透” , 气机透达则全身经络畅通, 不但湿热之邪难留, 且可通络致津, 缓解阴分之虚, 故可广泛用于上中下焦各类湿热病兼阴虚的治疗。湿热在上焦,赵老常用藿香、佩兰、前胡、苏叶、豆豉、豆卷、山桅之属以辛香宣透, 疏通气滞。如兼湿重表闭者, 加杏仁、白芷、荆芥、片姜黄以轻灵开郁, 使邪从肺达而解。若湿热在中下焦, 则用宣化通腑法, 重在宣化降逆,展气以利二便, 用药如鲜佩兰、泽兰、山桅、陈皮、佛手片、杏仁、前胡。盖湿热阻滞, 多使三焦不畅, 二便涩滞, 因有阴伤存在, 故使用苦燥通降或淡渗利湿之法殊为不当, 须通过调气机, 畅三焦始能湿化热去,肺气开则肠中浊滞得下, 水道得利, 湿热可由二便导出。赵老指出, 古人曰“ 辛则润之” , 其原理主要是辛香通络, 使津液畅达而滋润。宣展肺气之药多芳香微辛, 能通络行滞, 故能达到辛润致津以缓阴分亏虚之功。赵老十分推崇炒荆芥。荆芥微炒, 减其辛温之性, 能宣杨肺气, 化湿行滞, 且能入阴分, 通络和阴, 是治疗湿热兼阴虚的重要药物之一。
通胃运脾升降枢机
湿热为病多遏阻中焦而致气机不畅, 枢机升降失常, 故调达中焦亦是治疗湿热病之大法。赵老指出, 湿热兼挟阴虚时, 调畅中焦更显重要, 因中焦脾胃乃后天之本, 湿热困遏使水谷精微化生不足, 阴亏难复以致病情更重。此时通降胃腑, 运调脾气是祛邪保阴的必要手段。赵老处方时常用少量大黄通滞行浊, 化积降秽以通脉络, 胃气得降则脾气得升, 枢机运化正常以期邪去正安。一般用量为0 . 5 ~ 3 克, 以缓缓疏通而不至耗津败胃, 稍加香附、陈皮等药以助中焦气机畅达, 且每每配以水红花子、焦三仙健胃运脾宽中, 以资阴液之化生。在药物治疗的同时, 赵老十分强调饮食忌宜, 主张此时应减少饮食量, 主食减至平常食量的3 / 4 甚至1 /2, 副食以蔬菜为主, 力求清淡, 尽量少吃肉蛋乳酪之类厚味之品,忌辛辣刺激之物。因中焦为湿热所困, 且有阴虚, 运化已属不力, 应保持脾胃运化负担在最低限度, 这样才能使枢机运转不至窒滞。辛辣之品易败胃助热, 加重阴液耗伤,故当禁忌。
补贵清通忌腻忌温
阴伤之体, 湿热作祟, 当补则补, 养阴增液往往有扶正托邪之功, 但滋阴应力求补、不碍邪, 正复而邪退。赵老主张以清补通补为准则, 切忌滋腻塑塞, 应补中兼通, 通补结合。所选养阴之品多甘凉清润或通补兼备之药。前者如沙参、麦冬、石解、玉竹、花粉等, 后者如丹参、赤芍、葛根、白茅根、玄参等。清补者, 滋养阴液而不阻遏气机,有助阴津而托邪外出之功; 通补者, 补中兼通, 通经活络, 疏调血脉。赵老特别注重运用此法, 他指出, 湿热兼阴虚者往往病程较久, 病势多深入阴分, 不但阴液不足,·且多伤及血脉, 经络失和, 气血涩滞, 故选用赤芍、茅根之属养阴与活络兼善的药物, 既可滋阴固本, 又可通络行滞, 相辅相成, 多能达到邪去正安之佳效。此外, 赵老主张补阴应力避甘温助热,如当归、熟地等, 以免使邪热亢盛。即使是阴虚复伴气虚(即气阴不足) 时, 亦不宜用甘温药, 如人参、党参之属, 而应选用甘淡甘寒益气养阴之品, 如沙参、太子参、西洋参。
病例二则
一、章x x , 女, 2 9 岁。1988年7 月7日初诊。
患肾病综合证3 年, 近半年来病倩恶化, 被诊断为尿毒症在北京某医院进行血液透析治疗, 每周两次, 巳持续四个月, 诊前尿素氮89 毫克, 肌酐8 .3 毫克。
舌苔白腻质红糙老, 中有裂纹, 两脉弦细滑数, 面色黯滞, 精神萎靡, 尿少足肿,头晕腰痛, 时有呕恶。湿热遏伏, 营阴耗伤, 络脉失和, 治当兼顾之。
荆芥炭10 克, 白芷(后下) 、杏仁、半夏、郁金各6 克, 茅芦根、赤芍、丹参、茜草、焦三仙各10 克、大黄2 克(后下)。
患者服用上药一周后, 诸多不适均有减轻, 复查B U N 64 毫克, C r 5 .9 毫克。嘱每周停透一次, 上方去半夏, 加地丁草10 克。半个月后病情又有改善, 停止血液透析, 守方服用3 个月, 精神良好, 面色渐红润, 足肿已消。再次复查B U N 41 毫克, C r3.2 毫克,病情趋于稳定。现仍在治疗中。
二、王x , 女, 2 0 岁。1 9 8 7年11 月2 0 日初诊。
低烧半年, T 3 7.3 一3 8 .1 ℃ , 自觉乏力, 食欲不振, 头重且晕, 心烦梦多, 夜寐不安, 小溲色黄, 左脉弦细滑数, 右脉濡滑, 按之细数, 舌红瘦, 苔薄腻。湿阻热遏, 阴分不足, 先以宣郁化湿法治之。
佩兰叶6 克(后下) , 淡豆豉10 克, 炒山桅、前胡各6 克, 茅芦根、焦三仙各10克、大黄0.5 克(后下)。
药后一周, 精神转佳, 低热稍减, 自觉口干。上方稍加固本养阴之品, 去佩兰、芦根, 加杏仁、丹参、丹皮、沙参各10 克。守方治疗20 天, 热退身凉, 诸症消失而获愈。