血小板卫星现象及相关临床意义
血小板卫星现象可导致血常规检测中血小板计数假性减低，甚至导致不必要的临床治疗，应当引起临检工作者的充分重视[1-2]。今天分享的是复旦大学附属中山医院检验科朱建锋等发表在血液学权威杂志《Blood》上的一个案例，借助该案例，让我们对这一罕见现象及血小板计数假性减低做个全面的了解。
案例图解：这是一位84岁的女性，因胸部不适、呼吸困难和下肢水肿入院。她曾在2013年接受了经皮冠状动脉介入治疗，随后开始接受氯吡格雷和阿司匹林治疗。血常规显示血红蛋白110 g/L，白细胞计数13.49×109/L，血小板计数45×109/L。Wright's-Giemsa染色的外周血涂片检查可见淋巴细胞比例升高，占60%，同时我们发现了血小板卫星现象。有趣的是血小板大都围绕在淋巴细胞周围（见图A，B；放大倍数×1000倍），甚至出现包绕在淋巴细胞胞质碎片周围的现象（见C，D；放大倍数×1000倍）。我们采用枸橼酸钠替代EDTA-K2抗凝管重新采样并立即上机检测，得到纠正后的血小板结果为137×109/L。流式细胞术检查提示存在单克隆B淋巴细胞群，比例高达27.8%，其标记物CD19、CD20、CD22、FMC-7、CD23、CD25、CD103、CD200和kappa轻链阳性。患者确诊为B淋巴细胞增殖性疾病。但不幸的是她因为并发脑出血，未能接受进一步的诊断分型治疗。
血小板包绕在中性粒细胞周围是血小板卫星现象最常见的一种类型，并认为是与乙二胺四乙酸抗凝剂（EDTA）诱导的血小板激活有关，临床上这种EDTA引起的假性血小板减少（pseudothrombocytopenia，PTCP）被称为EDTA-PTCP[1]。近年来，在套细胞淋巴瘤、边缘区B细胞淋巴瘤等淋巴系统恶性肿瘤中的血小板卫星现象亦有少量报道[3,5]，而肿瘤性淋巴细胞胞质碎片周围出现血小板卫星尚未有报道。本病例出现血小板卫星现象的原因可能是由于肿瘤性淋巴细胞表面蛋白分子异常而导致吸附血小板，从而发生卫星现象。临床上我们应当注意血小板卫星现象引起的血小板计数假性减低。该情况引起的血小板减少呈轻度至中度，在临床上极易被忽略。对于这类患者，要及时进行外周血涂片显微镜观察，尤其关注涂片边缘是否有聚集成团、呈簇的血小板，防止错误报告血小板计数结果。
什么是PTCP？
假性血小板减少（PTCP）是指体外抗凝血液中血小板发生聚集，导致血液分析仪无法识别血小板，引起血小板计数结果明显低于血小板真实值的现象。在临床易被误认为免疫性血小板减少症（immune thrombocytopenia，ITP），引起不必要的检查及治疗[3]。
体外引起PTCP的原因主要有以下几种：（1）抗体介导的血小板聚集，最常见原因是抗凝剂EDTA引起的假性血小板减少（EDTA-PTCP）和血小板卫星现象；（2）标本不正确采集或抗凝剂未充分混匀而导致血小板活化引起血小板聚集；（3）其他一些巨大血小板引起血小板计数假性减低。
检测PTCP的重要性
PTCP可发生于自身免疫性疾病、慢性炎症、病毒或细菌感染、代谢综合征、肿瘤、干细胞移植和妊娠状态。健康人群中也可发生PTCP，且维持长久，提示这类自身抗体与人群未来患病之间并无关联。PTCP患者无出血或血栓形成的风险，不必进行其他实验室检查或治疗。但有报道患者因PTCP而被收治入院进行不必要的治疗，如单采血小板输注、骨髓穿刺与活检术、长期皮质醇激素治疗甚至脾切除手术。此外，误诊为血小板减少症还会给患者带来不必要的身心压力。
Sweeney报道输注PTCP供体血液后未见输血不良反应及PTCP，提示PTCP健康人群血液制品可以用于输血治疗。另有报道急性冠脉综合症患者中，因PTCP而未能及时进行肝素、溶栓治疗导致不良后果发生[4]。所以筛查PTCP的重要性在于准确判断、及时纠正血小板结果，从而避免不合理的检查和误诊、误治。
实验室解决方法
血小板聚集成团后体积大小等同或大于白细胞，根据血细胞分析仪的电阻抗原理，仪器将聚集成团的血小板误认为白细胞进行计数，导致白细胞计数假性升高和PTCP。确定EDTA-PTCP快速、直观的方法是血涂片人工显微镜检查。一旦发现血小板聚集现象，标本检测需采用相关措施进行纠正。而在硫酸镁抗凝剂的采血管尚未商品化之前，更换枸橼酸钠抗凝剂或末梢血采血检查具有一定可操作性。然而，仍需警惕无法纠正的少数案例，即更换枸橼酸钠抗凝管也不能纠正血小板结果的情况。这种多种抗凝剂引起的PTCP更加复杂，对实验室血小板的正确计数带来一定的挑战。末梢血显微镜计数血小板尽管存在重复性与精密度等问题，目前而言仍不失为一种血小板计数的“金标准”方法。
文献报道外周血涂片镜检发现血小板聚集后的解决途径为：首先排除静脉穿刺不顺、抗凝剂比例不当或标本未及时混匀等不恰当的标本采集方式；然后使用37℃预热管采集，并置于37℃恒温箱中直至检测，采用急诊或优先模式上机检测，确保标本未冷却，不推荐对冷却标本反复温浴、检测；按上述操作检测后，仍有10%～20%病例存在EDTA-PTCP，则提示存在IgM 抗体。此时标本使用枸橼酸钠管也不能纠正血小板结果，建议采集末梢血进行改良牛鲍氏手工计数血小板；最后登记患者信息，告知患者下次血常规检查时需37℃恒温采血，或末梢采血计数血小板。此外，添加硫酸阿米卡星可对聚集的血小板有解聚效能，亦能解决血小板假性计数减低问题[1,5]。
中山医院检验科建立了完善的血常规复做、复审及人工镜检模式，并在抽血中心设立一系列面向患者的宣教展板，力求在分析前阶段形成预判及特殊标本预案措施，减少患者不必要重复检测的同时，为临床诊疗工作保驾护航。