小儿区域麻醉的局部麻醉剂量

转自：拾遗知海、中华麻醉在线小儿麻醉常用静脉麻醉药（一）丙泊酚（propofol）1、说明书摘要丙泊酚是用于诱导和维持全身麻醉的短效静脉麻醉剂；也用于重症监护成年患者接受机械通气时的镇静和外科手术及诊断时的清醒镇静。用法与用量：①小儿全麻诱导：不推荐用于一个月以下的儿童；当用于小儿麻醉诱导时，建议缓慢给予丙泊酚直至临床体征表明麻醉起效，剂量应根据年龄和（或）体重调节。年龄超过8岁的大多数患者，麻醉诱导按体重计需要约2.5mg/kg的丙泊酚注射液。低于这个年龄，尤其是1个月到3岁之间，所需的药量可能更大（按体重计为2.5mg/kg～4mg/kg）。ASA Ⅲ级和Ⅳ级小儿建议用较低的剂量。“Diprifusor”TCI系统不建议用于儿童的全麻诱导。②小儿全麻维持：不推荐用于1个月以下的儿童；通过输注或重复单次注射，能够维持1个月以上儿童麻醉所要求的深度；所需的给药速率在患者之间有明显的不同，通常每小时9mg/kg～15mg/kg的给药速率能够获得令人满意的麻醉效果；年龄较小的儿童，尤其是1个月到3岁之间，在推荐剂量范围内所需药量可能更大；ASA Ⅲ级和Ⅳ级的小儿建议用较低的剂量。“Diprifusor”TCI系统不建议用于儿童维持全身麻醉。③小儿重症监护期间的镇静：不推荐作为小儿镇静药物使用，因为其安全性和有效性尚未被证明。④鉴于安全性与有效性尚未明确，不建议用于儿童的清醒镇静。2、超说明书用药（1）早产儿、新生儿以及重病患儿用药：丙泊酚可用于出生后第1周内的早产儿、新生儿短小手术或操作，剂量为3mg/kg，静脉推注时间大于10s。但无论是间歇给药或者连续输注都有药物蓄积的风险。用于ICU机械通气的重症/心脏手术后患儿（年龄1周～12岁，平均16月）镇静时，剂量4mg/(kg·h)，持续时间4h～28h（平均12h），可达满意镇静。药代动力学符合三室模型，因外周分布容积增加和术后代谢清除下降，消除时间延长。（2）小儿清醒镇静：丙泊酚用于小儿（6月～60月）门诊MRI镇静，2.5mg/kg～6mg/kg诱导30s，3mg/(kg·h)维持，<1岁患儿明显用药量增加，输注20ml/kg生理盐水不能减少诱导期低血压的发生。（二） 氯胺酮（Ketamine）1、说明书摘要氯胺酮适用于各种表浅、短小手术、不合作小儿的诊断性检查麻醉及全身复合麻醉。用法用量：①全麻诱导：成人按体重静注1mg/kg～2mg/kg，维持可采用连续静滴，每分钟不超过1mg～2mg，即按体重10μg/kg～30μg/kg，加用苯二氮卓类药可减少其用量；②镇痛：成人先按体重静注0.2mg/kg～0.75mg/kg，2min～3min注完，而后连续静滴每分钟按体重5μg/kg～20μg/kg；③基础麻醉：临床个体间差异大，小儿肌注按体重4mg/kg～5mg/kg，必要时追加1/2～1/3量。儿童用药未进行该项试验且无可靠参考文献。2、超说明书用药⑴口服1.5mg/(kg·d)氯胺酮可用于治疗4岁～7岁患儿非惊厥性癫痫持续状态。⑵氯胺酮可用于治疗小儿急性重症型哮喘发作，特别是对标准化治疗无效的患儿，常用剂量为负荷剂量0.5mg/kg～1mg/kg，0.5mg/(kg·h)维持。⑶小剂量氯胺酮（0.25mg/kg）复合扑热息痛（15mg/kg）用于3岁～12岁小儿扁桃体切除术后镇痛，术后0.5h、6h镇痛优于单用扑热息痛，且不增加氯胺酮恶心、呕吐副作用；但术后12h镇痛评分、其他辅助镇痛药物剂量两组无差别。⑷氯胺酮为新生儿心脏手术麻醉诱导药物之一，用量1mg/kg～2mg/kg。⑸氯胺酮0.5mg/kg复合0.2%罗哌卡因2mg/kg用于小儿骶管阻滞 ，麻醉效果良。（三）依托咪酯（etomidate）1、说明书摘要⑴用于全麻诱导及短时手术麻醉；仅用于静脉注射。⑵儿童用药剂量应个体化：10岁以上儿童按成人剂量应用，0.3mg/kg于30s～60s内注完；10岁以下儿童按医嘱用药；6个月以内的新生儿和婴幼儿不宜使用。2、超说明书用药⑴婴儿、新生儿用药[33] ：先天性心脏病手术患儿（0.3月～11.7月）术前0.3mg/kg静脉诱导，药代动力学研究显示清除率低于无心脏疾患年长儿童。⑵儿童镇静：18岁以下儿童骨折复位镇静平均剂量0.24 mg/kg；用于2岁～18岁门诊骨折患儿镇静，起效和恢复快于咪达唑仑，不良反应相似。（四）咪达唑仑（midazolam）1、说明书摘要⑴适应证：①肌内或静脉注射用于术前镇静、抗焦虑、记忆缺失；②静脉注射用于诊断、治疗、内窥镜手术或操作过程中的镇静、抗焦虑、记忆缺失；③静脉注射用于其他麻醉剂给药之前的全麻诱导；④持续静脉滴注用于气管插管及机械通气患者的镇静，或是用于病危护理治疗中的镇静。⑵儿童常用剂量：一般儿童需要剂量比成人更高；6岁以下儿童所需剂量可能高于更年长儿；肥胖儿童剂量必须根据理想体重换算。①肌肉注射，用于麻醉前或操作过程中的镇静、抗焦虑、记忆丧失，0.1mg/kg～0.15mg/kg，焦虑患儿0.5mg/kg，总剂量一般不超过10mg；②间断静脉滴注：取决于手术类型，剂量范围也较大，剂量个体化。无气管插管、小于6个月的儿童资料有限；50μg/kg，2min～3min缓慢推注，可少量增量直至达到临床效果，加强监测。6月~5岁儿童：起始剂量为0.05mg/kg～0.1mg/kg，总量0.6mg/kg、不超过6mg；6岁~12岁的儿童：起始剂量为0.025mg/kg～0.05mg/kg，总量0.4mg/kg、不超过10mg；③ICU持续静脉滴注：0.05 mg/kg～0.2mg/kg，2min～3min静脉缓注；持续输注：1μg/(kg·min)～2μg/(kg·min)。⑶新生儿和早产儿：小于32周的新生儿应以0.5μg/(kg·min)，大于32周的新生儿应以1μg/(kg·min)的速度开始持续静脉输注。新生儿不应静脉注射负荷剂量，但在最初的几个小时内可以加快滴注速度以获得治疗所需的血浆药物水平。2、超说明书用药咪达唑仑0.1mg/kg经鼻喷雾给药或0.2mg/kg口服给药联合氧化亚氮吸入用于小儿口腔操作镇静，同样有效；经鼻给药方式剂量较小，且起效快、苏醒迅速。3、安全性评价文献认为咪达唑仑用于新生儿监护室镇静[39]并无证据显示其优势，却延长患儿住院时间，且不良反应的发生率更高。咪达唑仑对于新生儿应用的安全性和有效性有待进一步的研究。（五）地西泮（diazepam）1、说明书摘要地西泮注射液适应证：①可用于抗癫痫和抗惊厥：静脉注射为治疗癫痫持续状态的首选药，对破伤风轻度阵发性惊厥也有效。②静注可用于全麻的诱导和麻醉前给药。用药途径为静脉注射和口服。注射液小儿常用量：抗癫痫、癫痫持续状态和严重频发性癫痫，出生30d～5岁，静注为宜，每2min～5min 静注0.2mg～0.5mg，最大限用量为5mg。5岁以上每2min～5min静注1mg，最大限用量10mg。如需要，2h～4h后可重复治疗。重症破伤风解痉时，出生30d到5岁1mg～2mg，必要时3h～4h后可重复注射，5岁以上静注5mg～10mg。小儿静注宜缓慢，3min内不超过0.25mg/kg，间隔15min～30min可重复。新生儿慎用。片剂小儿常用量：6个月以下不用，6个月以上，一次 1mg～2.5mg或按体重40μg/kg～200μg/kg或按体表面积1.17 mg/m2～6mg/m2，每日3次～4次，用量根据情况酌量增减。最大剂量不超过10mg。2、超说明书用药⑴改变用药途径：经直肠给予 。⑵超适应证：有效的缓解痉挛型脑瘫患儿的肌痉挛和肌张力增高；用于斜视手术患儿术后降低恶心和呕吐的发生率。（六）氟马西尼（flumazenil）1、说明书摘要氟马西尼用于逆转苯二氮卓类药物所致的中枢镇静作用。可用5%葡萄糖溶液、乳酸林格氏液或普通生理盐水稀释后静脉注射。用法与用量：①终止用苯二氮卓类药物诱导及维持的全身麻醉，初始剂量为15s内静脉注射0.2mg；若首剂后60s内未达到所需清醒程度，追加0.1mg，必要时可间隔60s后再追加一次，直至最大总量1mg，通常剂量为0.3mg～0.6mg；②作为苯二氮卓类药物过量时中枢作用的特效逆转剂时，首剂0.3mg，60s内未达到所需清醒程度，可重复使用直至患者清醒或达总量2mg；③鉴别昏迷，若重复使用清醒程度及呼吸功能未改善，必须考虑苯二氮卓类药物以外的其他原因。儿童用药尚不明确。2、超说明书用药⑴氟马西尼可用于逆转咪达唑仑所致的镇静，已列入Roche公司ROMAZICON（氟马西尼）说明书。1岁～17岁儿童无明显副作用。患儿接受最多5次，每次0.01mg/kg，总量不超过1.0mg，速度不超过0.2mg/min，但有再次出现镇静的可能，因此给药后应监测1～2h。3岁～12岁患儿逆转咪达唑仑所致的镇静所需氟马西尼平均剂量为0.024mg/kg。⑵小儿可用氟马西尼滴鼻，建议剂量为25μg/kg，每次最多2ml，总量不超过5ml，可缩短咪达唑仑应用后的苏醒时间  。⑶超适应证：用于拮抗孤独症患儿干细胞移植术依托咪酯的镇静效果。3、安全性评价⑴癫痫持续状态的儿童使用苯二氮卓类药物引起的呼吸抑制使用氟马西尼拮抗可能再次发生抽搐 。⑵氟马西尼逆转苯二氮卓类药物致儿童的中枢镇静作用后、同时摄入水合氯醛与卡马西平后使用氟马西尼、服用过量三环类抗抑郁药后使用氟马西尼有时会出现心律失常，氟马西尼本身并不会产生类似不良影响 。（七）右美托咪定（dexmedetomidine）1、说明书摘要选择性α2-肾上腺素受体激动剂，具有镇静作用，用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。成人推荐剂量：无创操作的镇静0.5μg/kg～1μg/kg缓慢静注，输注时间超过10min；0.2μg/(kg·h)～1μg/(kg·h)维持。18岁以下的儿童患者的安全性和有效性尚不明确，因此不推荐用于这些人群。2、超说明书用法⑴小儿用药 ：儿童重症监护室镇静、无创检查镇静；也用于预防小儿谵妄、麻醉后颤抖。小儿机械通气和/或阿片类/苯二氮卓类药物停药时镇静。推荐剂量：0.5μg/kg～1μg/kg负荷剂量静脉输注10min，0.2μg/(kg·h)～2μg/(kg·h)维持；但并非所有情况都给予负荷量。烧伤患儿以及阿片类或苯二氮卓类药物应用超过24h的撤药患儿，右美托咪定维持剂量可更高，个案报道9月龄肝移植患儿甚至达到1.4μg/(kg·h)维持 2个月，用于咪达唑仑和芬太尼撤药后维持镇静。用于无痛检查的镇静，如放射科检查，右美托咪定负荷剂量为1μg/kg～2μg/kg，随后0.5μg/(kg·h)～1.14μg/(kg·h)维持，绝大多数患儿可保持自主呼吸。有创操作，如清醒开颅手术或心导管检查，负荷剂量为0.15μg/kg～1µg/kg，随后0.1μg/(kg·h)～2μg/(kg·h)维持，对循环和呼吸影响小，耐受好。关于右美托咪定在所有年龄段小儿的安全性和有效性评估的研究有关部门正在进一步开展。⑵术前用药：作为小儿术前用药优于咪达唑仑。右美托咪定可有效减少患儿与父母分离的紧张、焦虑情绪，减少谵妄、麻醉后颤抖，减少术后躁动，改善围术期镇痛，减少术后阿片类药物用量。但右美托咪定可导致低血压和镇静时间延长。右美托咪定2μg/kg比1μg/kg镇静效果更佳；鼻腔内给药比口腔给药更有效。⑶治疗苏醒期躁动：右美托咪定可明显减少七氟烷引起的苏醒期躁动，术后镇痛药物的需要量减少，但延长苏醒时间、拔管时间及PACU的滞留时间。小儿区域麻醉的局部麻醉剂量★区域麻醉/常用药物局部麻醉的最大推荐剂量伤口浸润：●0.2％罗哌卡因（2mg/mL）或●0.25％布比卡因（2.5mg/mL）●使用所需的最小容量，但不要超过最大建议剂量周围神经阻滞：●0.2％罗哌卡因（2mg/mL）或●0.25％布比卡因：（2.5mg/mL）上肢阻滞(如臂丛)、下肢阻滞(如股神经、坐骨神经、腘窝或收肌管阻滞)、筋膜间平面阻滞(腹横肌、腹直肌鞘、髂筋膜)：0.5-1.5mg/kg●布比卡因：0.2至0.6mL/kg●罗哌卡因：0.25至0.75mL/kg●在超声引导下，较低的容量可能足以进行神经阻滞。筋膜平面阻滞的延伸可能会发生明显的局部麻醉吸收。骶管阻滞：●0.2％罗哌卡因（2mg/mL）●0.25％布比卡因：（2.5mg/mL）调整单次注射量以达到适当的皮肤水平：●达到T10浓度：0.5mL/kg（即罗哌卡因1mg/kg或布比卡因1.25mg/kg）●T10到低胸部水平：1mL/kg（即罗哌卡因2mg/kg或布比卡因2.5mg/kg）●单次骶管注射容量：<20mL腰或胸硬膜外术中负荷剂量：●0.2％罗哌卡因（2mg/mL）●0.25布比卡因：（2.5mg/mL）通常的初始腰椎硬膜外负荷剂量：●0.5mL/kg（即2mg/kg罗哌卡因或2.5mg/kg布比卡因）●最大建议体积<15mL（分次）通常的初始胸椎硬膜外负荷剂量：●0.3mL/kg（即0.6mg/kg罗哌卡因或0.75mg/kg布比卡因），不超过0.68mL/kg=1.7mg/kg●最大建议体积<8mL（分次）术后硬膜外输注常用药物浓度：●布比卡因：0.0625至0.1％（0.625至1mg/mL）●罗哌卡因：0.1％（1mg /mL）●2-氯普鲁卡因：1.5％（15mg/mL）连续输注：●<3个月大：布比卡因，罗哌卡因或氯普鲁卡因0.2mg/kg/h●3个月至≤1岁：布比卡因，罗哌卡因或氯普鲁卡因：0.3mg/kg/h●>1岁以下：布比卡因或罗哌卡因：0.4mg/kg/h，氯普鲁卡因：0.5mg/kg/hPCEA（适用于>30kg的儿童，并能够理解泵的功能）：●需求剂量：0.5至3毫升/剂量（如果使用）●锁定间隔：30至60分钟●连续输注：对于腰椎硬膜外，通常≤15mL/h，对于胸椎硬膜外，>60kg的儿童，通常≤7.5mL/h●最大每小时剂量（即连续输注剂量 PCEA需求剂量）：≤0.4mg/kg/h最大允许剂量▲药品不含/含肾上腺素的最大剂量（mg/kg）利多卡因4.5/7布比卡因2.5/3罗哌卡因3/3.52-氯普鲁卡因11/14注：此表展示了基于证据和共识的儿童局部镇痛药安全有效剂量的建议。最大剂量代表的是普遍使用的指南建议。当剂量低于推荐范围时，特别是血管内注射时，也可能会发生局部麻醉全身毒性。超过推荐最大剂量的给药可能没有毒性。熟悉和使用超声引导用于周围神经阻滞可以提高安全性，减少用药量，获得更可靠的镇痛效果。如果需要增加局麻药的容量，可以考虑使用较低浓度。★必须具有儿童中枢阻滞经验的医生执行。所有中枢局麻药必须不含防腐剂，并通过血液动力学和呼吸监测逐步增加剂量。建议对所有周围神经阻滞进行超声引导。▲仅基于瘦体重的单次或分次单次剂量；在24小时内不要输注或重复剂量。