成人脊柱畸形的治疗

   保守治疗  

成人脊柱畸形无症状者不需要治疗，然而对于有症状者，保守治疗的效果非常有限。

不同于其他原因的腰痛，成人脊柱畸形引起的症状保守治疗效果很差。

目前，所有保守治疗方法都缺乏实质性的循证医学证据，支具、功能锻炼、理疗、指压按摩和硬膜外封闭期证据强度均为弱，而非甾体抗炎药为中等。

Spine (Phila Pa 1976). 2007;32(19 Suppl):S130-4. 关注Spine脊柱，后台回复0708获取全文。

   手术治疗   

手术目标：

  • 解除腰痛和下肢神经症状

  • 恢复腰椎正常负重功能

  • 防止畸形进展

  • 重建脊柱的整体平衡

成人脊柱畸形SRS-Schwab分型:

根据临床和影像学决定治疗方案

I型：单纯减压。神经压迫所致的放射痛出现在凸侧，无腰痛。

II型：有限减压+短节段融合。只适合症状轻，躯干平衡良好的患者，症状源自局限的节段。总体翻修率18%-54%。

III型：长节段后路融合

IV型：前路椎间融合+后路长节段融合

V型：长节段后路融合延长至胸椎

VI型：截骨+长节段固定融合

Spine 2012;37:1077–1082. 关注Spine脊柱，后台回复0708获取全文。

   普遍观点   

  • 以神经损害症状为主

  • 腰痛局限或不严重

  • 侧凸角度小（＜30°）

  • 轻度冠、矢状面失平衡

  • 畸形不需要刻意矫正

建议责任节段减压+短节段固定

  • 以严重腰痛为主

  • 侧凸角度大（＞30°）

  • 冠、矢状面失衡

  • 责任节段邻近节段退变严重

建议长节段固定融合

   长节段固定融合相关争议   

长节段术后胸腰交界和腰骶交界处的内固定断裂、不融合、邻近节段侧凸、后凸进展发生率都很高。

近端椎的选择原则

  • 位于稳定区，不能位于冠状面和矢状面弯曲的顶点

  • 后柱无缺损

  • 近端椎间盘和关节突关节无明显退变

  • 无任何方向的滑脱

  • 节段无旋转

  • 相邻椎体无后凸畸形

近端止于那个椎体？

近端止在T10或T11比止在T12或L1的近端后凸畸形发生率（50%）明显降低，可能因胸11和胸12肋为浮肋。

远端椎的选择：L5还是S1？

止在L5必须满足：

  • 没有滑脱或倾斜

  • 没有椎间盘突出和椎管狭窄

  • MRI上，L5/S1椎间盘必须相对正常，无明显退变

  • MRI/CT上，L5/S1关节突正常

  • 术前矢状面平衡

  • 预期术后能达到好的冠、矢状面平衡

优点：

  • 手术相对小，创伤小，并发症率相对低（22%）

  • 保留了L5/S1椎间盘的功能，但L5/S1椎间盘可能会加速退变

止于S1或骨盆需满足：

  • L5倾斜＞15°

  • 严重冠、矢状面失平衡

  • 骨盆倾斜

  • 需三柱截骨：L2或以远

  • 骨质疏松

缺点：

  • 手术大，并发症率高（75%）

  • 假关节率高

  • 通常需要L5/S1，必要时增加L4/L5椎体间融合以提供支撑

  • 通常需要髂骨翼螺钉：容易引起局部疼痛

长节段固定融合整体术后并发症率高达60-70%，翻修率达20-30%

术后并发症: 感染、脑脊液漏、神经损伤、内固定失败、近端或远端ASD、PJK、假关节形成、心脑血管等重要脏器衰竭、甚至死亡。

成人脊柱侧凸多见于老年人，有时是高龄患者，常合并多种合并症，如心衰、COPD等，且临床症状复杂，死亡率相对较高。

因此，对于成人脊柱畸形，临床医师需要严格把握手术指征，充分医患沟通，权衡利弊。

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作者简介：李永超，同济大学医学院博士生，师从谭军、彭宝淦、庞晓东教授。Spine脊柱微信公众号发起者。

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