心绞痛的辨治与验案

心绞痛是由冠状动脉供血不足以及心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引起的临床症候。在正常情况下，冠状动脉有很大的储备力，当剧烈运动和工作量增加时，冠状动脉的血流量可增加到平时的4-7倍，使心肌供血相应增加。当冠状动脉粥样硬化而致管腔狭窄或部分分支闭塞时，冠脉不能迅速、充分扩张，造成供与求的矛盾，即冠脉供氧与心肌需氧之间发生“供不应求”。于是发生一系列的生理生化的改变，引起心绞痛发作。中医学无心绞痛病名，但根据其发病症状特点，可归属于胸痹、心痛、厥心痛等病证的范畴。

【病因病机】

祖国医学认为，本病的发生多与寒邪内侵、情志失调、饮食不当等因素有关。具体言之，或素体阳衰，胸阳不振，阴寒之邪乘虚侵袭，寒凝气滞，血行不畅，不通则痛；或饮食不当，过食肥甘生冷，饮酒过度，脾胃受损，运化失健，聚湿生痰，上犯心胸清旷之区，清阳不展，气机不畅，心脉痹阻，发为心痛；或情志失调，终日伏案，思虑劳心，气机失畅，可致胸阳不振；或思虑伤脾而致痰浊内生，痹阻胸阳；或郁怒伤肝，致肝失条达，疏泄失常，气滞血瘀，心脉痹阻，皆可致心脉不通而痛。或年老体衰，年过半百，肾气渐亏，肾阳不足则不能鼓舞五脏之阳，可致心阳不振，心气不足，血脉运行不利而发病；肾阴不足则不能滋养五脏之阴，肾水不能上济于心，则阴伤气耗，心脉失于充养而运行滞涩；或阴虚火旺，灼津为痰，痰淤痹阻，皆致胸阳不运，心脉阻滞而发为本病。

综上所述，本病病理性质以虚实夹杂为主，病理因素主要为阴寒、淤血、痰浊、气滞和热邪，病机主要在于心脉不通，或不通则痛，或不荣而痛，其病位在心，涉及肝、脾、肾等脏腑。

【诊断要点】

一、西医诊断要点

1.      心绞痛可位于胸骨下段、左心前区或上腹部，可放射至颈、下颌、左肩胛或右前胸，疼痛可很轻或仅有左前胸不适发闷感。心绞痛病人往往伴有表情焦虑，重者有濒死的恐惧感，出汗，肤色苍白，血压可略有升高或降低，心率可快可慢，心尖区可闻及收缩期杂音、第四心音，可有房性及室性奔马律，还可有第二心音分裂、交替脉等。

2.      心绞痛可分为劳累性和自发性两类，前者又可进一步分成初发型、稳定型和恶化型，后者包括变异性心绞痛。

3.      静息心电图约半数以上可正常。心绞痛发作时以R波为主的导联，可出现ST段水平或下垂型压低，伴或不伴有T波平坦、双向或倒置，变异型心绞痛发作时可见ST段抬高，必要时做心电图负荷试验、放射性核素心肌显影及冠状动脉造影。

2.      本病诊断要点如下：①男性40岁以上，女性45岁以上，有高血压、高脂血症、糖尿病等病史。②临床有典型心绞痛发作。③有不典型心绞痛发作，静息或发作时心电图或心电图负荷试验ST—T缺血性改变。具备②、③任何一项，参考第①项即可诊断。

二、中医辨证要点

1.      辨清虚实：一般发时以实证为主，起病急，疼痛较甚，胸部憋闷；如受寒而发，胸痛急剧，舌苔白滑者，偏于阴寒；胸中闷塞而痛，舌苔浊腻者，偏于痰浊；胸部板痛如刺，舌质有紫气瘀点者，偏于血瘀。无痛期或久病则多属虚证，为心及脾、肝、肾同病，阴阳气血亏虚。

2.      辨疼痛性质：胸痹疼痛常可分为闷痛、刺痛、绞痛、灼痛等类型，闷痛常以痛无定处，闷重而痛轻为特征，以气滞所致者为多；灼痛均由火热所致，常伴有舌红、脉数等症状；刺痛以疼痛部位固定不移或伴有舌质紫暗、瘀斑、脉涩等症状；绞痛为疼痛如绞，历时短暂难忍，甚者有频死感，常多在夜间发作，遇寒易发，多因劳累、七情所伤或饮酒等因素而诱发。

3.      辨部位、频率：一般而言，部位不固定者病情轻浅，疼痛固定者病情深重，偶尔发作者病情较轻，频繁发作时病情较重，疼痛持续的时间为瞬息即逝者病情较轻，持续难缓者病情较重，疼痛持续数小时或数天者病情更甚。

【辨证施治】

一、治疗原则

本病的治疗原则应遵循急者治标，缓则治本的原则；发作时驱邪为主，扶正为次，及时缓解心痛，“以通为补”；缓解期则扶正为主，驱邪为次，“以补为通”。祛邪治标常以畅调气机、活血化瘀、化痰泄浊、温经散寒为主，扶正固本常用益气养阴、滋阴补肾、补气助阳为法。

二、分证论治

1.      寒凝心脉证

主证    卒然胸痛如绞，形寒，感寒痛作或加剧，甚则胸背彻痛，面色苍白，四肢厥冷，出冷汗，短气心悸，脉沉迟，舌苔白。

治法    祛寒活血，宣痹通阳。

方药    当归四逆汤加减。常用药物如：当归12克，桂枝l0克，甘草、通草各5克，细辛3克，大枣8枚。

若寒甚而心背彻痛者，可加用乌头赤石脂丸，或于上方中加制附片、荜菝各10克以辛温散寒止痛；若痛剧而见四肢不温，冷汗出等，可即予苏合香丸含服以芳香化浊，温开通窍。

2.      痰浊闭阻证

主症    胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多。苔浊腻，脉滑。

治法    通阳泄浊，豁痰开结。

方药    瓜蒌薤白半夏汤加味。全瓜蒌、薤白、法半夏各12克，陈皮10克，白蔻仁3克，干姜5克。

如痰浊较甚者，加石菖蒲、枳实、厚朴各l0克以行气化痰；如痰多咳嗽者，加杏仁10克，茯苓15克以化痰止咳；如舌苔黄腻，痰黄者，去辛热之品，加竹茹12克、胆星、黄连各3克，天竺黄l0克以清热化痰；如胸闷气塞较甚，加桔梗、苏梗、制香附各1 2克行气宽胸。

3.      心血瘀阻证

主症    心胸疼痛较剧，如刺如绞，痛有定处，入夜更甚，日久不愈，时有心悸不宁，舌紫暗或有瘀斑，舌下脉青紫，脉涩，或有结代。

治法    活血化瘀，通脉止痛。

方药    血府逐瘀汤加减。常用药物如：桃仁12克，红花、当归、生地、牛膝、赤芍、枳壳各10克，川芎、桔梗、柴胡各5克，甘草3克。

如胸痛较甚者，去生地、牛膝，加降香6克，郁金、延胡索各l0克，丹参15克以加强行气活血止痛；如胸部闷胀，气滞明显者，加檀香6克、荜菝10克以理气止痛；如痛剧，伴恶寒肢冷者，加细辛3克，桂枝l 0克以温经通络止痛。

4.      心肾阴虚证

主症    胸痛时作，或灼痛、或兼胸闷，心悸，盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红津少，或有紫斑，脉细带数或细涩。

治法    滋养心肾、活血通络。

方药    以左归饮加减。常用药物如：熟地15克。山药12克，枸杞、茯苓、山茱萸各10克，炙甘草3克。

若见心悸、盗汗、心烦不寐等心阴虚明显者，加麦冬15克，柏子仁、酸枣仁各10克，五味子6克以滋阴养心；如胸闷且痛者，加当归、郁金各10克，川芎6克，丹参15克以活血止痛；如有头晕，目眩，舌麻肢麻，面部烘热者，加制首乌、女贞子各15克，生石决明、生牡蛎各30克以滋肾平肝。

5.      气阴两虚证

主症    胸闷胸痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。

治法    益气养阴，活血通络。

方药    生脉散合人参养荣汤加减。常用药物如：黄芪、党参、杭芍各15克，白术、茯苓、熟地各12克，麦冬、当归、炙远志、陈皮各10克，五味子、甘草各6克。

若阴虚较甚者，可加入玉竹15克，生地15克以养阴生津；如气虚较甚，见自汗，纳呆，便溏，神倦者，去麦冬、当归、熟地，加山药15克，炒扁豆12克，木香6克以健脾益气；如心胸疼痛，舌质紫暗者，可加丹参15克，赤芍、郁金、红花各l 0克，另给三七粉冲服活血通络止痛。

6.      阳气虚衰证

主症    胸闷气短，或心痛时作，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫。舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。

治法    益气温阳，活血通络。

方药    用参附汤合桂枝去芍药汤。常用药物如：红参10克(另煎)、制附片(先煎)、桂枝、生姜各10克，炙甘草6克。

若肾阳虚较著，夜尿多者，加锁阳、巴戟天、鹿角胶各10克温肾摄纳；如心阳虚较著，并见脉结代或迟缓者，红参可用至15克，炙甘草用至10克，加细辛1．5克以补心阳复脉气。

【验方偏方】

1.      黄芪10克，党参10克，甘草5克，旋覆花10克，广郁金10克，丹参10克，三七粉3克。每日1剂，水煎服。

2.      五灵脂（醋制）10克，生姜3克。共捣碎，每次3克，冲服，每日1~2次。适用于胸痹淤血阻滞者。

3.      参七散：高丽参、大田七。上二药等份，研极细末，和匀，每次1克，每日2~3次，开水或少许葡萄酒送下。适用于冠心病心肌劳损，时觉心前区闷痛者。

4.      丁桂香散：丁香1.5克，肉桂1克，檀香0.5克。共为末，为1日量，分2次服。适用胸痹心痛。

5.      全蝎3克（焙干），蜈蚣3条（焙干），黄芪30克共为细末，每日3次，每次12克，开水冲服。 若气虚明显者，用红参15克，煎汤冲服；阴虚津伤者，用麦冬15克，玉竹15克克，煎汤冲服；阳气虚者，用参附汤冲服；便秘者，加制大黄9克，煎服（便通即停）

6.      三七粉3克，肉桂粉1.5克，当归30克。当归煎汤冲服三七粉，肉桂粉，1日分3次服。

7.      补心合剂：党参、川楝子各15克，桂圆肉、菖蒲、生山楂、炒麦芽、当归各10克，龙骨、牡蛎、炒枣仁各20克，熟地6克.水煎500ml瓶装，高压消毒备用。每次服100mg，每日3次，30天为1疗程。

8.      止痉散：全蝎、蜈蚣各3克（焙），黄芩30克。共为细末，每日3次，每次12克，开水冲服。如病情重者，上方加至每日4次，病情缓解后，仍需服上方巩固疗效，但剂量可减半。

9.      毛冬青100克，用水浸泡24小时，煎4小时后浓缩成20ml，每日一剂，分2次服。适用于胸痹各型。

10.  丹参10克，红花10克。将以上药物制成流浸膏，涂于胸前区。

11.  虻虫煎：虻虫6~12克，陈皮12克，气虚加党参15克，阴虚加玉竹12克 。水煎服，每日1剂，30天为1疗程。主治冠心病心绞痛。

12.  蒸猪心：猪心1个，朱砂、高丽参、川贝母各3克。猪心剖开一半，再用朱砂研细，高丽参切片，如有咳嗽加川贝母研末（不咳嗽不必加），同入猪心内用线缝密，放入大碗内，上锅蒸熟去线，一并食用。每隔一日照前法食一次，吃5个后病况好转，再每隔2日吃一个，吃5个后渐觉好转，又隔3~4天吃一个，至痊愈为止。主治心痛彻背。

【针灸推拿】

一、         针灸治疗 

主穴两组：1、心俞、巨厥、心平；2、厥阴、膻中、内关。配穴：阴虚者配三阴交或太溪；阳虚者配丰隆或肺俞；血瘀者配膈俞或血海。针刺背部穴位时，针尖斜向脊椎，勿穿透胸壁。有酸、麻、胀、走串等针感后，刮针2分钟即起针。四肢及胸腹穴位，针感得气后留针20分钟。

二、         按摩推拿

1.      灵道穴按摩：以拇指轻柔灵道穴1分半钟，再重压按摩2分钟，最后以轻柔1分半钟结束。每日1次，15次为1疗程。

2.      至阳穴按压：病人捶背低头，肩胛下角与脊背正中线相交处即是至阳穴。治疗时持5分硬币一枚，硬币边缘横放在至阳穴处，适当用力按压。心绞痛发作时，按压该穴能迅速缓解疼痛，起效时间多为5-10秒，有效作用时间20-25分钟，预计按压3-6分钟，可预防心绞痛发作。

【临证备要】

一、         发作期与缓解期治疗备要

心绞痛发作时以标实为主，在缓解期则以本虚为主。故在冠心病心绞痛的辨证治疗中，应遵循急则治其标，缓则治其本的治疗原则。

在心绞痛发作期以实证为多，治疗以活血祛瘀、化痰泄浊、疏通心脉为主，但因本病多以年老体弱者居多、其脏腑功能失调，且患病日久，心气易受其累，心气不足，帅血无力，血脉滞涩，以至淤血、痰浊阻遏。因此，亦要注意补养心气，通补兼施。通而无度可以伤正，不利于病情的缓解。

心绞痛缓解期应以益气养阴、补益肝肾、温助心阳等治疗以固根本，防止心绞痛复发。但应注意补而有节，不致碍邪，通而有度，不致伤正。

治疗心痛贵乎神速，我们通常采用针灸法或选择中药气雾剂（宽胸气雾剂等）、舌下含化剂（神速救心丸、麝香保心丸、复方丹参滴丸等）或注射剂（丹参注射液、川芎嗪、毛冬青等注射液等）进行治疗，以求迅速缓解心痛。心痛缓解之后再用生脉散、人参汤、参芪地黄汤等补益方剂以调和阴阳，补益脏腑以固根本。

二、         中西医结合治疗备要

目前，对于心绞痛的治疗，西医药已有一套较为完善的治疗体系。但是，诸多研究治疗表明，中西医结合治疗心绞痛可达到更好的治疗效果。

心绞痛发作时，通过休息、吸氧、服用扩冠、解痉等中西药物往往可以迅速缓解心前区疼痛等证候。但如上述处理疼痛不能缓解，或发作越来越频繁，持续时间越来越长，则要警惕发展成为心肌梗死的可能。

有研究表明，益气养阴、活血祛瘀化痰药能改善冠心病患者异常的甲皱微循环；益气温阳、活血祛痰药能降低全血比粘度、血浆比粘度、血液粘滞性和红细胞电泳时间；益气活血化瘀、芳香温通药能改善冠心病患者血小板粘附性和聚集性。因此，根据辨证分型结果对不稳定性心绞痛病人适当选用上述中药可有效的预防或抑制粥样斑块的破裂、出血或血栓形成，以缓解冠状动脉管腔狭窄的进程，防止完全阻塞进而导致心肌梗死的发生。

多种中药有增加冠脉血流量的作用，如赤芍、牡丹皮、当归、益母草、川芎、五灵脂等，而丹参、红花、桃仁、刘寄奴，鸡血藤等尚有降低心肌耗氧量的作用，赤芍、当归可增加心输出量，红花、丹参、苏木、川芎等尚可减慢心率。通过上述这些综合作用，可以减轻心肌缺血，、损伤，预防坏死的发生。

同时，积极治疗高脂血症、高血压病和糖尿病等与冠心病心绞痛密切相关的慢性疾病，对提高疗效大有裨益。

对于不稳定性心绞痛要坚持中西医结合治疗，这对于提高疗效大有益处。 【验案举隅】

验案一 

陈某，男，65岁。1994年5月20日初诊。患者胸闷刺痛反复发作已5年余，曾在某医院检查心电图提示冠状动脉供血不足，诊断为冠心病心绞痛。多次服用中药汤剂及西药治疗，效果不明显。胸闷刺痛发作时，需含服硝酸甘油片才能缓解。

1周来因劳累、情绪不畅，胸闷刺痛加重，发作次数频繁，伴心悸气短，纳食减少，心烦不寐。查心电图提示：V1、V2、V3导联ST段水平下移0.075~0.12mv，V1、V2、V3导联T波倒置，V4、V5、V6导联T波低平，符合冠心病恶化型劳累性心绞痛。观其舌暗淡，边有瘀斑，苔白腻，脉沉细而结代；辨证属气虚血瘀、痰浊阻胸，治宜益气通脉为法，方用益气通脉汤加减，药用黄芪30克，党参15克，川芎12克，丹参15克，桂枝9克，红花6克，石菖蒲15克，郁金9克，威灵仙15克，酸枣仁15克，远志6克，内金9克。水煎服。

二诊：服药3剂，胸闷痛明显改善，复查心电图: V1、V2、V3导联ST段水平下移≤0.05mv，V1、V2、V3导联T波低平，V4、V5、V6导联T波直立。药已中病，仍守上方服20剂后，诸症悉除。心电图恢复正常。为巩固疗效，嘱继续守方治疗1个月，两天服1剂。随访半年，病情稳定，工作正常。（吴光烈医案）

按语：

对冠心病心绞痛吴氏根据临床体会，其认为本病发生的根本原因是正气虚，病理关键是气滞血瘀，痰浊阻胸，心脉不畅。故治疗应从益气通阳，活血化瘀，化痰降浊，理气宽胸入手。益气为治本，活血降浊行气为治标，标本兼治，攻补同施。方中用黄芪补气升阳为要药，合党参益气补心健脾，以达扶正固本作用；当归养血活血、补血生新；川芎、红花、丹参活血祛瘀，生血通络；郁金、石菖蒲开窍解郁，行气逐痰，通阳散结；威灵仙宣通五脏，行十二经，消痰破积；桂枝能壮心阳，通利血脉；炙甘草既可补气，又可调和诸药。诸药合用，使心气足，血脉充，淤血除，胸痹得愈矣。

验案二

 杨某，女，70岁。1994年1月31日初诊。患者于两月前因冠心病大面积心肌梗死入某医院抢救。出院后，因气候突变，寒流袭来，又感胸部闷胀，气短，心前区隐隐作痛，两肋亦持痛不休，左手臂胀麻；伴有咳吐白黏痰，腹胀，大便干燥等症；患者精神紧张，夜寐易发惊悸。视其舌苔白腻，脉来沉弦而滑。脉症合参，辨为胸阳痹阻，痰浊凝聚，心胸脉络不通则痛。治宜宣痹通阳，豁痰通络止痛。疏方药用糖瓜蒌30克（先煎），薤白6克，半夏15克，旋复花10克，红花10克，茜草10克，桂枝10克，丹参20克，郁金10克，木香10克，紫降香10克。

二诊：服5剂后，胸满、胸痛大为缓解，咳痰减少，夜睡已能成寐。又续服5剂，诸症皆安。（刘渡舟医案）

按语：

“胸痹”一证，与西医学所谓的“冠心病”比较类似，《金匮要略》将本证病因病机概括为“阳微阴弦”四字。“阳微”，即寸脉来微，主胸中阳气不足；“阴弦”，指尺脉见弦，主在下痰浊水邪反盛。《辨脉法》云：“阳脉不足，阴往乘之。”故胸阳不振，反使下焦之阴邪乘虚犯上，使心脉痹阻，气血不通。《素闻·调经论》曰：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”因此，导致了胸痹心痛的证候发生。至于两胁疼痛之原委，亦属胸痹胁逆气冲之类。刘氏认为本证的治疗用温通胸阳，化痰宣痹，佐以疏肝理气通络之法。以瓜蒌薤白半夏汤、旋复花汤及颠倒木金散三方相合。用瓜蒌薤白半夏汤通阳开痹，宣化痰浊之邪；旋复花汤活血通络止痛，斡旋胸胁之气；颠倒木金散则专以疏肝理气，而行气血之滞为特长也。

验案三 

阮某某，男。62岁，干部。1986年12月22日初诊。患高胸闷憋气，善太息，右肋疼痛已于十余年。曾经在某西医院确诊为“冠心病”，“胆囊炎、胆石症”。近日来，入夜则发胸痛，痛如针刺并放射背部，每次持续约3—5分钟，伴胸闷紧束感，痰涕黄稠，咽干喜饮，大便不成形，日行2、3次，小溲正常，舌淡边有瘀斑，苔薄白，脉涩结代。证属胸阳痹阻，气滞血瘀，不通则痛；治宜温通胸阳，活血祛瘀；方拟京丹参10克，归尾5克，降香5克，瓜蒌18克，薤白9克，赤芍9克，川芎3克，半夏5克，云苓10克，苏梗5克，粉甘草5克，3剂。

复诊，药后胸痛程度及疼痛次数均减。再服原方3剂后，胸痛已除，但仍有胸闷，气短，痰涕多，苔白厚，脉涩；分析上述诸症乃痰瘀互阻之侯，治宜燥湿化痰，活血化瘀。方拟半夏6克，陈皮4克，茯苓10克，甘草4克，紫苏4克，杏仁5克，丹参10克，降香5克，川芎4克，川朴5克，药后疼痛逐渐缓解，前后服药20剂，诸症完全消失。随访5个月，胸痛未再发作. （郑荪谋医案）

按语：

郑氏根据自己对冠心病心绞痛的临床经验，将本医案病机特点归结为胸阳痹阻而至气滞血瘀。血脉的运行，须倚胸阳温煦，若胸阳不足或胸阳被郁，均可导致浊阴上逆，阻遏清阳，产生气滞、血瘀、痰阻的病理变化。法当温通以治。郑氏取《金匮要略》瓜蒌薤白半夏汤和活血化瘀药治之，方中瓜蒌、薤白豁痰宣痹、通阳止痛；半夏、陈皮化痰行气；茯苓、甘草健脾益气；苏梗、降香理气宽胸；丹参、当归、赤芍、川芎活血化瘀、通络止痛；因药证相符，故获良效。

验案四 

杨某，男性，72岁，干部。1992年3月18日初诊。主诉：发作性胸闷疼20年，加重1个月。患者1972年因胸闷憋气，心前区闷疼来我院门诊检查，诊为“冠心病”，间断服用扩张血管药物治疗，病情尚稳定。1989年因劳累后心前区闷疼频发，以“冠心病，劳力型心绞痛”收住我院内科病房。经予心痛定、消心痛、氨酰心安等药物口服，病情好转出院。近1个月来，胸闷憋气加重。左前胸胀闷而疼，服以上药物症状改善不明显而来中医科诊治。现证：心前区闷胀而疼，胸闷憋气，心悸气短，头晕乏力，纳差食呆，形体肥胖，舌质暗、苔白腻，舌体胖边有齿痕，脉沉细。辨证属胸阳不振、心血瘀阻；治宜宣痹通阳、活血止痛；方拟瓜蒌薤白汤合丹参饮加味；处方药用瓜蒌20克，薤白12克，丹参15克，檀香10克，砂仁10克，半夏10克，川芎10克，红花10克，当归10克，香附10克，川楝子12克，元胡10克，三七粉3克（分冲），7剂，水煎服。

二诊：服上方7剂后，胸闷憋气减轻，心前区闷疼发作次数减少，每周2~3次，头晕夜梦多，舌苔薄略腻，脉细弦。上方加佛手12克，去当归。7剂。

三诊：服上方7剂诸症减轻，偶有心前区闷疼发作，胃脘不适，泛酸，舌苔薄自，脉细弦。上方加黄连9克。7剂。

四诊：服上方7剂，头晕减轻，心前区闷疼未作，气压低时惟感胸闷，舌苔薄白、脉细弦。效不更方，上方继服7剂。（李介鸣医案）

按语：

本案患者年老体虚，素体肥胖，其冠心病临证表现以胸闷憋气为主，疼痛以心前区痞满闷胀为特点，是因上焦阳气不足，胸阳不振，阴乘阳位，痰气交结，痹阻心脉，不通则痛。故李氏以仲景瓜蒌薤白半夏汤为主加减治疗。其中瓜蒌化痰散结，开胸顺气，专治胸痹伴痰多胸满者。现代药理研究表明瓜蒌有扩张冠状动脉、降低血脂作用；合薤白、半夏宣痹通阳；川芎、红花、当归、元胡、三七活血行瘀止痛；香附、檀香、砂仁、川楝子行气帅血，疏通血脉。全方伍用则通阳散结，豁痰化瘀，俾胸中阳气宣畅布达则清阳盛、浊音退，痞满闷胀自散矣。

验案五

陈某，女，53岁。初诊：1991年3月3日。有心绞痛史3年，常因心情激动而诱发。近1月因与子女吵闹而胸痛发作。发作时胸闷，胸中如窒，胸痛波及左肩背酸胀，继则汗出，头晕乏力。每日发作两三次。每次持续3~7分钟。发作时自测脉率减慢，口服速效救心丸有效，但不能控制复发。平素常胸胁胀满，有时失眠。诊查：老年女性，一般情况可。心脏听诊心音低钝，无杂音。1991年3月2日（发作缓解半小时后）心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF T波平直，ST段下移约0.07mv。舌青，脉弦。辨证属胸痛（肝郁气滞血瘀），治宜理气活血，处方药用枳壳12克，防风9克，葛根30克，桔梗9克，细辛3克，川芎6克，炒枣仁18克，甘草6克，水煎服6剂。

二诊：初服上方3剂时发作次数明显减少，疼痛程度亦轻，服后3剂时似觉效果不显，仍有时胸闷胸痛，大便干。前方改川芎9克，加当归9克，丹参15克，瓜蒌18克，水煎服6剂。

三诊：服药期间，胸痛只发作一次，大便转畅，自觉精神振作。继续上方6剂。

四诊：胸痛未再发作，复查心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段略下移。（周次清医案）

按语：

周氏认为：本案患者有情志因素诱发，辨为肝郁气滞证。气行则血行，气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不行。患者血瘀征象均已出现，单以理气之品可解一时之气郁，却难行死血，淤血作为新的致病因素又会加重气郁，令气血瘀滞之证顽固难处。故于气药中合调血活血之品，理气调血方可令气血运行通畅，而病亦向愈。病案方中用柴胡、香附疏肝解郁、行气止痛；枳壳、陈皮助柴、附增加理气之效；防风引诸药入经，又可缓解心绞痛；桔梗配枳壳，一升一降，有利气机的调节，葛根经现代药理研究具有扩张冠状动脉、缓解冠状动脉痉挛等作用而特适用于冠心病心绞痛者，炒枣仁以宁心安神，助柴、附疏肝解郁，川芎、细辛理气宽胸、活血通脉，特别是用细辛治疗胸痹疼痛，可通窍止痛，通利血脉，可用于胸阳被阻、心脉不通之胸闷疼痛。如《千金要方》细辛散，其与桂心、瓜蒌、枳实等同用，治疗“胸痹连背痛，短气”者，临床应用每有效验。