【朱良春】心悸用药特色
阴虚型心悸用药特色
1、心肝同治治疗异位搏动
患者，男，23岁。
现症：心悸怔忡，不能自持，伴头晕胸闷，心率106次/min，早搏4次/min，舌红，苔少，脉弦细。
西医诊断：频发室性早搏。
中医诊断：心悸，证属肝失调畅，气阴两亏。
治宜调畅肝脉，益气养阴。
处方：太子参15g，生地黄15g，麦冬15g，玉竹15g，生白芍15g，合欢皮15g，生牡蛎20g（先煎），功劳叶12g，炙甘草10g。服药5剂，心悸、头晕、胸闷等症皆有缓解，心率降至92次/min，早搏偶见。上方去功劳叶，加珍珠母20g（先煎）。服药14剂，诸症悉除。
◎按 本例患者心阴不足，阴不敛阳，故心率增速。朱老认为，情志、血脉同受心、肝两脏所主宰和调节，而心脏疾患的心悸、怔忡等症，除本脏致病外，恒与木失疏泄枚关。盖气滞则血瘀，心脉失畅，怔忡、惊悸作矣。《神农本草经》曰：“安五脏，和心志，令人欢乐无忧。”盖心为君主之官，心安则五脏自趋安和。因此，在治疗心悸时，朱老指出须注重心肝同治，用药首选太子参、合欢皮。太子参，其用介于党参之补、沙参之润之间，其性不温不凉、不壅不滑，确系补气生津之妙品；合欢皮，性味平甘，功擅宁心悦志、解郁安神，与太子参相配伍，对于治疗心气不足、肝郁不达之心悸怔忡有调肝解郁、两和气阴之效；炙甘草、麦冬、生地黄、玉竹益气养阴；牡蛎潜阳。诸药合用，药中病机，故获良效。
2、重用苦参治疗室上性心动过速
患者，男，28岁。
患者素日工作劳累，兼之睡眠不足，经常头眩、耳鸣、心悸怔忡，近日心悸加剧。
现症：心率150次/min，口干，心烦，夜眠不宁，舌质红，苔薄，脉细疾数。
心电图检查：室上性心动过速。
西医诊断：室上性心动过速。
中医诊断：心悸，证属肝肾阴虚，水不济火，君火妄动，上扰心神。
治宜滋阴降火，宁心安神。
处方：苦参20g，生地黄20g，黄连5g，丹参15g，功劳叶15g，玉竹12g，麦冬10g，生牡蛎30g（先煎），炒枣仁30g，炙甘草8g。服药5剂，诸症皆有好转，心悸明显缓解，心率94次/min，自觉安适，舌质略淡，苔薄，脉细数。效不更方，继服5剂，心率降至80次/min。嘱患者注意劳逸结合，并以杞菊地黄丸善后之。
◎按 苦参，大苦大寒，纯阴沉降之品也。张寿颐之《本草正义》记载，苦参“退热泄降，荡涤湿火，其功效与黄连、龙胆皆相近”，而“其苦愈甚，其燥尤烈”，“较之黄连，力量益烈，近人乃不敢以入煎剂，盖不特畏其苦味难服，亦嫌其峻厉而避之也”。朱老认为，张氏此说诚是，但善用药者，当用其长而避其短，否则良药之功泯灭，可惜哉！研究发现，苦参对多种快速性心律失常有效；且有实验表明，苦参有降低心肌收缩力、减慢心搏、延缓房性传导以及降低自律性等作用。故在治疗本例患者时，朱老根据以上理论，结合多年临床经验，在辨证用药的同时，重用苦参，获良效。
3、两和气阴治疗风心房颤
患者，女，29岁。
患者患风心病己七年余，曾于某医院诊断为风心病左房室瓣狭窄，心电图检查提示心房纤颤，伴室内差异性传导。
现症：心悸怔忡，稍微劳动即气促，两颧紫红，舌尖红，苔薄，脉细数而促。
西医诊断：风心病左房室瓣狭窄，心房纤颤。
中医诊断：心悸，证属心痹之候，心体残损，气阴亏损，心气逆乱。
治宜益气阴，补心体，畅心脉。
处方：太子参30g，麦冬15g，玉竹20g，合欢皮15g，生黄芪15g，茯苓15g，丹参15g，炙甘草20g。服药10剂，心悸气短均改善。继服6剂，两颧紫红消失，活动后亦无不适，脉数较缓。原方隔日1剂以巩固之。
◎按 本例患者诸症为气阴两虚之相，故取太子参、合欢皮两和气阴；麦冬、玉竹补心体，亦取“补而兼清”之意；丹参活血化瘀。朱老认为，心痹与风湿性心脏病颇为相似，系风、寒、湿之邪内舍于心，导致心体残损、心脉痹闭而出现的一种病证。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐。”朱老认为“脉不通”明确指出了心脉瘀阻，脉道不利乃心痹的病机，故常在心痹的治疗中佐入丹参。
阳虚型心悸用药特色
患者，女，49岁。
患者9年前出现心动过缓，心率约60次/min，曾多方求治，均收效不著，2个月前突然头晕目眩，心悸心慌，昏仆于地，于某医院行心电图检查提示心室率约41~43次/min，阿托品试验提示即刻心率56次/min，8min后心率降至43次/min，诊断为病态窦房结综合征，给予复方丹参片及益气活血、温阳通脉之中药口服均无效，遂来本院就诊。
现症：面浮肢肿，胸闷心悸，神疲乏力，心率43次/min，血压19.7/12kPa，舌质紫，苔白腻，脉细缓无力。
西医诊断：病态窦房结综合征。
中医诊断：心悸，证属心阳失展，瘀阻水停。
治宜温阳通脉。
处方：太子参20g，炙黄芪20g，降香8g，川桂枝（后下）10g，川芎10g，当归10g，炒白术15g，炙甘草5g。
[二诊]
服药8剂，病情如故。此非矢不中的，乃力不及毅也，故重其制进治之。上方桂枝改为12g，加丹参15g，娑罗子12g。
[三诊]
服药8剂，心阳略振，心动过缓之象稍有改善，心率上升至45~47次/min，舌质淡，苔薄，脉细缓。前法既合，当进治之。上方桂枝改为15g。服药8剂，心率上升至50~54次/min。面浮肢肿消退。上方桂枝加至18g。
[四诊]
服药8剂，心率活动后为64次/min，静息仍在50~54次/min。续予温阳通脉，佐以养阴和络。处方：太子参30g，川桂枝20g，丹参15g，炙黄芪15g，川芍10g，降香10g，玉竹10g，麦冬8g，炙甘草5g。服药20剂，心率维持在61次/min，精神振作。以上方20剂，配合蜂蜜1000g，熬制成膏，服用以巩固之。
◎按 朱老认为，心动过缓之由总因心阳不足、心脉不通使然，一般均有心悸怔忡，胸闷气短，头晕目眩，甚则昏仆，脉细缓无力或细涩或浮缓等《伤寒论》曰：“心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。”故朱老以桂枝、炙甘草、黄芪、丹参为基本方。桂枝和营通阳；炙甘草既养营补虚，又宣通经脉；心阳虚者心气必虚，故用黄芪补气；心阳虚则营运不畅，以丹参养血活血。此4味药合用，共奏益心气、复心阳、通心脉之效。但其中关键在于桂枝的用量须打破常规。朱老用桂枝一般从10g开始，逐步递增，常用至24g，最多加至30g，服至心率接近正常或口干舌燥时，则将己用剂量略减2~3g，续服以资巩固。
特色总结
中医过去治疗心悸大多依照“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”的理论应用炙甘草汤，有效者，有不效者。朱老在长期临证中认识到，治疗心悸首先必须辨识其属于阳虚、阴虚，抑或阴阳两虚，辨证论治方可中的；而辨证的关键，又在于识脉。一般而论，凡阳虚者，脉多见濡细、迟缓或结代；阴虚者，脉多见细数或促；阴阳两虚者，脉多呈微细或结代。朱老认为，治疗心悸除需根据阴阳之偏颇采用补而兼温或补而兼清的治则外，还应注意参用通脉之品，方可提高疗效。阳虚，通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；阴虚，须重用柏子仁、麦冬、玉竹等；而炙甘草补中兼通，无论阴虚、阳虚均应重用。
从上述诸多案例可以发现，朱老在治疗心律失常时多用丹参，此乃又一特色也。心律失常表象常可见“脉见歇止”，一般多属虚证，但是朱老认为此时心脏往往呈瘀血状态，因而常常采用活血化瘀之药治疗，并在临床上取得了显著疗效。朱老强调，辨证当与辨病相结合。若心律失常是由病毒性心肌炎引起，除应及早采用补心气或益心阴之法外，还当佐入清热解毒之品。朱老治疗此种心律失常，常以生脉散为主方，加玉竹、柏子仁、功劳叶养阴通络，琥珀镇静解毒，板蓝根、连翘、白花蛇舌草、甘草清热解毒。
对于心肌炎并发症中比较难以恢复的室性早搏，朱老每于辨治方中加用白附子5~8g，常收佳效。因《名医别录》称白附子“主治心痛心痹”，故朱老认为其功效虽主要是祛风化痰，但亦有通血脉、缓心痛、调节心律的作用；再伍以党参、黄芪益气培本，桂枝（剂量要小，一般用3g）、丹参温心阳、通心脉，枣仁、柏子仁宁心安神，僵蚕解毒镇惊，琥珀安神化瘀，炙甘草养心定悸。诸药合用，成为治疗病毒性心肌炎室性早搏的妙方。若阴虚，则加麦冬、玉竹；汗多，则加煅牡蛎、浮小麦。随症加减，可获良效。