越鞠丸辨析
学会方剂】越鞠丸辨析

仅有的自私
2019-03-21
2018年8月17-19日，由浙江省中医药学会、浙江省立同德医院联合主办，丹溪学派研究分会承办的2018年丹溪学派研究分会学术年会暨朱丹溪学术思想与临床应用研修班在义乌举办。会议文集收录了《越鞠丸辨析》一文，供大家学习、分享。
越鞠丸是朱丹溪创制的千古名方，《方剂学·理气剂》第一方，可《中医内科学》中郁证却无一证型选用此方，只有癫证心脾两虚证选用养心汤合越鞠丸，越鞠丸的应用范围真的如此狭窄吗？现代临床见不到“六郁”了吗？笔者试从以下六个方面辨析之。
一、出处
越鞠丸由朱丹溪创制，目前能够查到的相关记载总共有三处，《金匮钩玄·卷一·六郁》、《丹溪心法·卷三·六郁五十二》、《丹溪治法心要·卷一·郁第十一》：“越鞠丸，解诸郁，又名芎术丸。苍术、香附、抚芎、神曲、栀子各等分。上为末，水丸如绿豆大。”三处记载内容大同小异，只是编排顺序前后有异。
二、释名
朱丹溪并未提及方名的由来，后世以李时珍、莫文泉等为代表的医家根据《名医别录》“栀子，一名越桃”及《左传》“山鞠䓖”（即现之川芎）认为朱丹溪取栀子、川芎两味药之别名而成越鞠丸，但朱丹溪自注越鞠丸又名芎术丸，以苍术、川芎为主药命名，且丹溪书中多次出现栀子、川芎应用，从未应用“越桃”“鞠䓖”名称，可见上述说法依据不足。朱丹溪弟子戴思恭云：“郁者，结聚而不得发越也”，越取“发越”之意，鞠取“弯曲”之意，与立方本旨相合，最为合拍。
朱丹溪
三、主治
越鞠丸的主治朱丹溪简单地记载为“解诸郁”。何为郁？朱丹溪云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”朱丹溪认为的郁乃“气血不冲和”，而造成“气血不冲和”的原因有六个方面：气郁、湿郁、痰郁、热郁、血郁、食郁。由此可见，朱丹溪主张的“六郁”学说非是一种独立的疾病，而是病机上的集合概念，内涵丰富，应用广泛。《中医内科学》的郁证归属于情志病体系，与此风马牛不相及，故此未见越鞠丸的影子。
四、立方本旨
朱丹溪云：“苍术、抚芎，总解诸郁，随证加入诸药。凡郁皆在中焦，以苍术、抚芎开提其气以升之。”朱丹溪弟子戴思恭进一步阐发云：“郁者，结聚而不得发越也。当升者不得升，当降者不得降，当变化者不得变化也，此为传化失常，六郁之病见矣。”“传化”一词来源于《素问·五脏别论》云：“六腑者，传化物而不藏。”脾胃位居中焦，主运化水谷，升降气机，气血生化之源。故云传化失常则不得升降变化。可见朱丹溪的“六郁”以湿郁为本，而非传统认为的气郁为本。考“六郁”之脉，沉涩、沉细、沉滑、沉数、脉沉、紧盛六端，要之一个“沉”字。故为恢复中焦脾胃升降变化，丹溪选用“苍术，治上中下湿疾皆可用之”、“芎，《春秋》注云：麦面曲芎，所以御湿”，兼之苍术、川芎并具发越之性，共为主药。有形之邪阻碍气郁，可见胸胁痛，选用能“横行胸臆间”之“香附子，大能下气，除胸膈中热”。湿气交阻血郁，川芎、香附并为血药。郁久化热，可见暓、小便赤，选用“栀子，屈曲下行降火，又能治块中之火”。传化失常，可见嗳酸、腹饱不能食，选用“神曲，消食积”。《丹溪心法·卷二·痰十三》云：“大凡治痰，用利药过多，致脾气虚，则痰易生而多。湿痰，用苍术、白术；热痰，用青黛、黄连、芩；食积痰，用神曲、麦芽、山楂；风痰，用南星；老痰，用海石、半夏、瓜蒌、香附、五倍子，作丸服。”痰郁之治蕴在方中。书中立随证加减法，运用之妙，存乎一心。朱丹溪弟子戴思恭在《丹溪治法心要·卷一·湿第九》云：“夫治湿之药，各有所入，苟切于治功便为要药，岂苍术一味便都可用哉？先生宁肯语此，以示人耶。”
五、丹溪验案
《丹溪治法心要·卷一·郁第十一》载：“一妇人，体肥气郁，舌麻眩晕，手足麻，气塞有痰，便结，凉膈散加南星、香附、台芎开之。”妇人痰湿之体，阻碍气血，舌麻、手足麻；眩晕，“乃火动其痰”；痰湿化热，气郁、气塞、有痰、便结。治之之法，“痰因火盛逆上者，治火为先，”选用薄荷、连翘清上无形之热；栀子、黄芩、香附清胸膈郁热；大黄、芒硝、甘草、淡竹叶通利二便，给邪出路；南星祛风痰治眩晕，川芎开提气机。
六、现代应用
现代医家应用越鞠丸治疗内科病证呼吸系统疾病如支气管哮喘；心血管系统疾病如高血压病、心绞痛、心脏神经官能症；消化系统疾病如急性食管炎、反流性食管炎、慢性胃炎、消化性溃疡、功能性消化不良、胃石症、肠易激综合征、慢性结肠炎、急性胆囊炎、胃神经官能症、食管贲门失弛缓症、乙型肝炎肝纤维化、脂肪肝、急性胰腺炎；神经系统疾病如血管性头痛、失眠、自主神经功能紊乱、更年期综合征、精神分裂症、卒中后抑郁、脑震荡后遗症、癫痫；内分泌系统疾病如糖尿病胃轻瘫、高脂血症；泌尿系统疾病如皮质醇增多症。外科病证如乳腺增生、腹部手术后痞胀；妇科病证如功能失调性子宫出血、多囊卵巢综合征、痛经、闭经、经行头痛、高泌乳素血症、带下、不孕症；儿科病证如新生儿腹胀；男科病证如遗精、勃起功能障碍；骨科病证如腰肌劳损；皮肤科病证如痤疮、黄褐斑、扁平疣、黑变病、斑秃、带状疱疹；耳鼻喉科病证如梅尼埃病、慢性咽炎。从越鞠丸应用本身来说，尊重原文是根本，在此基础上进一步拓展发挥。“问渠那得清如许？为有源头活水来。