一招掌握主要诊断的选择，从此不学习！不培训！无痛苦！（就医主要原因即主诉）*****

没想到上一篇文章能够引起这么热烈的反响，收获了公众号开通以来最多的留言，其中比较普遍的还是询问主要诊断的选择问题。

留言中，很多朋友都参加过不止一次的DRG相关培训，但从效果来看，这种一套PPT走天下的培训在实际工作中并不能发挥很好的作用。

为此，笔者从实践出发，总结出一套管用高效的主要诊断选择原则，以求更好地指导临床实践。

首先我们来复习一下《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》中关于主要诊断的定义：

经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。主要诊断一般应该是：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长。

虽然“就医主要原因”被标成了红色，但相信很多朋友还是只记住了消耗医疗资源最多，也就是花钱最多，这也是日常工作中导致主要诊断选择困难的最主要原因。

其实，我们在日常工作中只要牢记“入院原因”，并能够分辨后面讲到的几种特殊情况，主要诊断选择的问题就迎刃而解了。

先举个简单的例子：患者因腹痛入院，“经医疗机构诊治确定”为结肠癌。同时，结肠癌可以解释患者的入院原因即腹痛。所以，就算医生不能确认患者入院时存在的腹痛一定是结肠癌所致，我们仍然有理由选择结肠癌作为主要诊断。

再看个稍微复杂一些的：老年患者，因发热待查入住内科，“经医疗机构诊治确定”患有肺感染、高血压、糖尿病、脑梗死，并且均给予了相应治疗。另外，患者住院期间胃镜提示慢性胃炎。此时，我们并没有必要分析哪种疾病花费最多，而是选择可以解释入院原因（发热）的疾病，即肺感染。

我们不仅在确定主要诊断时需要关注入院原因，即便主要诊断已经明确，我们在选择编码时有时也要考虑入院原因对编码的影响。

例如：患者因乳房下垂入院行乳房下垂矫正术，我们首先要明确患者入院手术的目的。如果是为了看起来漂亮一点，则主要编码选择Z41.1（为体表不能接受的外貌而进行的其他整形外科手术）；如果是郭德纲所说的那种下垂到地面影响走路了，则主要编码选择N64.8（乳房其他特指的疾患）。

几种特殊情况

有几种特殊情况可以按照医疗资源消耗最多的原则选择主要诊断，这也是符合相关规定的。

1. 多种情况均可解释入院原因

例如：恶性肿瘤患者专门为化疗、放疗、免疫治疗而住院时，分别选择恶性肿瘤化疗（Z51.1）、放疗（Z51.0）或免疫治疗（Z51.8）作为主要诊断，恶性肿瘤作为其他诊断。如果患者在一次住院中进行上述多项治疗，则选择医疗资源消耗最多的治疗作为主要诊断。

2. 急诊手术患者的术后并发症

例如：急性阑尾炎患者急诊行阑尾切除术，术后发生急性心梗，行PCI治疗，选择医疗资源消耗更大、对患者健康危害更大的急性心梗作为主要诊断。

3. 择期手术患者的术前并发症

例如：胆囊炎胆结石患者入院行胆囊切除术，术前发生急性心梗，行PCI治疗，选择医疗资源消耗更大、对患者健康危害更大的急性心梗作为主要诊断。

4. 住院期间的意外情况，非医疗或护理问题