“分解住院”属欺诈骗保行为

医保患者遭遇住院被要求“出院”

在走访中，记者了解到不少参保患者遇到过被要求“出院”的情况。

63岁的新洲居民蔡又生（化名），去年12月底，因为血糖突然升高，到医院内分泌科住院。住院期间，医生检查发现他同时血压偏高，建议他去该院心血管内科治疗。但在转诊的过程中，蔡爹爹被告知，“医保有规定必须先结账出院”，办理出院手续后，才能继续到心血管内科住院。蔡爹爹十分不解，“明明在同一家医院住院，转科室住院却还要‘先出再住’”？

1月3日，40岁的孟红琴（化名）因为尿血在医院泌尿外科住院。通过治疗，孟女士的病情有所好转，“听说医保住院有15天限制的规定”，1月12日孟女士办理了出院手续。1月15日，孟女士病情再次复发，住进了同家医院，却被告知“因为距离上次出院不满15天，不能使用医保卡住院，只能自费”。孟女士感觉很窝火。

让不少住院市民不能接受的是，即使住院时间相隔时间不长，患者第2次住院，意味着需要多付一次“门槛费”。所谓“门槛费”指的是医保报销的起付线，是住院由患者个人需要先支付的自费费用。每次住院费用超过起付线，患者就可以享受医保报销。

那么，医保到底有没有相关规定呢？

部分医疗机构为何喜欢患者“分解住院”

针对上述现象，武汉市医保局相关负责人回应称，“没有出台任何医保政策，对参保患者住院时间及单次医保结算额度进行限定。某些定点医疗机构假借医保规定的旗号要求参保患者出院再入院，实则为“分解住院”，涉嫌欺诈骗保。

所谓分解住院，是指未按照临床出院标准规定，人为将一次连续住院治疗过程，分解为二次甚至多次住院治疗，或人为将参保人员在院际之间、院内科室之间频繁转科。

“之所以会出现分解住院，是与长期以来医疗保险结算方式有关”，武汉大学全球健康中心研究员王全表示，参保人在定点医疗机构住院，只支付政策规定的个人自付的费用，大部分是由医疗保险统筹基金支付的费用，需要由医院记账后，再向医保部门申报。过去，医保部门按住院次均定额与医院结算，医院中途让病人出院再住院，搞“分解住院”，目的就在于向医保部门申报更多费用。

相关数据显示，近几年，我市医院住院率逐年攀升居高不下，其重要原因之一就是部分医疗机构存在分解住院等违规行为。

政策解读

医疗机构分解住院的行为，给参保患者带来了哪些影响？武汉市医保局相关负责人表示，医疗机构的“分解住院”行为，一方面会加重参保人的负担，医院在病人达不到出院标准的情况下“出院”，然后让病人“重新入院”，二次缴纳“门槛费”，尤其是让病人自费住院，实际上剥夺了参保人享受住院报销的权利；另一方面，也会使医保统筹基金蒙受损失。此外，还会诱发过度诊疗的可能。

武汉市医保局相关负责人表示，目前，医保部门在定点服务协议中明确要求，医疗机构不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院，若查实确属分解住院的将在审核中拒付第二次住院费用。

日前出台的《医疗保障基金使用监督管理条例》中规定，定点医药机构若有分解住院、挂床住院等情形的将被严处。武汉市相关负责人提醒，如果参保人员遇到定点医疗机构以“参保人住院满15天，医保费用花完了”为由，让参保人出院或者办理出院后再次办理住院手续等情形，可向辖区医保管理部门进行举报，举报查实后将依法依规予以严肃处理。

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那么，广大参保患者如何识别定点医疗机构“分解住院”呢？昨日，武汉市医保中心副主任李鸣提醒，病人“被出院”的大多有两种情形：

一是定点医疗机构“以住院天数已到期，或住院费已满额度为名，在患者尚未达到出院指征的情况下通知患者出院，或让患者自费住院”。李鸣表示，我市医疗保险政策从来没有规定，患者一次住院只限住多少天或限用多少费用。住院患者能否出院完全由医生根据患者治疗状况决定，不以住院天数或住院费用来决定。

二是定点医疗机构“以两次住院需间隔7天，或15天为名推诿需要住院治疗的病人”。对此，李鸣解释，我市医疗保险政策并没有也不可能对两次住院间隔时间做出规定，参保人只要符合入院标准即可享受住院治疗待遇。

记者胡琼之 通讯员孙建彬

来源： 武汉晚报