《儿童腺病毒肺炎诊疗规范》2019版摘录
背景知识
人腺病毒（Human adenovirus, HAdV）肺炎（以下简称腺病毒肺炎）是儿童社区获得性肺炎中较为严重的类型之一，多发于 6 个月至 5 岁儿童，部分患儿临床表现重，肺外并发症多， 重症病例易遗留慢性气道和肺疾病，是目前造成婴幼儿肺炎死亡和致残的重要原因之一，需要高度关注。
病原学研究
HAdV属于哺乳动物腺病毒属，为无包膜的双链DNA病毒，1953年由Rowe等首次发现。目前已发现至少90个基因型，分为 A-G共 7个亚属，不同型别HAdV的组织嗜性、致病力、流行地区等特性不同。
HAdV感染可引起多种疾病，包括肺炎、支气管炎、膀胱炎、眼结膜炎、胃肠道疾病及脑炎等。与呼吸道感染相关的HAdV主要有 B 亚属（HAdV-3、7、11、14、16、21、50、55 型），C亚属（HAdV-1、2、5、6、57 型）和 E亚属（HAdV-4 型）。
腺病毒肺炎约占社区获得性肺炎的4-10%，重症肺炎以3型及7型多见，HAdV-7B 型是 2019 年我国南方发病地区主要流行株。
流行病学
人腺病毒感染潜伏期一般为 2-21 天，平均为 3-8 天，潜伏期末至发病急性期传染性最强。有症状的感染者和无症状的隐 性感染者均为传染源。
传播途径
飞沫传播：是呼吸道 感染腺病毒的主要传播方式；
接触传播：手接触被腺病毒污 染的物体或表面后，未经洗手而触摸口、鼻或眼睛；
粪口传播：接触腺病毒感染者的粪便。腺病毒肺炎最常发生于6个月至 5 岁，尤其是 2 岁以下儿童。患慢性基础疾病和免疫功能受损者（如器官移植、HIV 感染、原发性免疫缺陷等）更易发生重症。
发病机制
目前发病机制尚未完全阐明，认为与腺病毒本身以及诱发 机体的炎症反应有关，其引起的肺部和全身炎症反应较其他病 毒更重，可发展为多脏器功能衰竭。
腺病毒和炎性介质可引起 支气管和细支气管黏膜水肿，充血，坏死脱落，坏死物阻塞管腔；同时引起黏液分泌增加，阻塞管腔。
支气管和细支气管周围以及管壁、肺泡壁、肺泡间隔和肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞等炎性细胞浸润。严重者可破坏弹力纤维、软骨和平滑肌，使气道失去正常结构。
临床表现和实验室检查
临床表现
起病急，常在起病之初即出现 39℃以上的高热，可伴有咳嗽、喘息，轻症一般在 7-11 天体温恢复正常，其他症状也随之消失。
重症患儿高热可持续 2-4 周，以稽留热多见，也有不规则热型，一些患儿最高体温超过 40℃。呼吸困难多始于病后 3-5天，伴全身中毒症状，精神萎靡或者烦躁，易激惹，甚至抽搐。
部分患儿有腹泻、呕吐，甚至出现严重腹胀。少数患儿有结膜充血、扁桃体有分泌物。
体格检查肺部细湿啰音多于 3 天后出现，可伴有哮鸣音。重症患儿一般情况差，面色苍白或发灰，精神萎靡或者烦躁，容易激惹，呼吸增快或困难，口唇发绀，鼻翼扇动，三凹征明显，心率增快，可有心音低钝，肝脏肿大，意识障碍和肌张力增高。
并发症
呼吸衰竭、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、、纵隔气肿或皮下积气、胃肠功能障碍、中毒性脑病或脑炎、脓毒症、噬血细胞性淋巴组织细胞增多症（HLH）。
实验室检查
1.血液常规和生化检查
（1）血常规。白细胞可正常、升高或下降。
（2）C 反应蛋白（CRP）。可正常或升高，HAdV-3 型感染儿童的血清CRP 水平较其他型更高。
（3）降钙素原（PCT）。重症患儿 PCT 可＞0.5mg/ml。
（4）其他。HAdV-7 型易出现贫血、血小板减少和肝肾功能受损。合并心肌损伤者肌酸磷酸激酶同工酶、肌钙蛋白或肌 红蛋白升高，危重患儿更明显。
2.病原学检查
（1）病毒分离和血清学鉴定
传统的病毒分离和血清分型方法虽是诊断腺病毒的金标准，但不适于临床早期诊断。
（2）抗原检测
针对腺病毒衣壳六邻体抗原进行检测，多采用免疫荧光方法，标本为鼻咽抽吸物、鼻咽拭子、痰液及肺 泡灌洗液，发病 3-5 天内检出率最高，重症病例 2-3 周仍可阳性。
（3）PCR检测
比传统的病毒培养和病毒抗原检测敏感性更高，标本为鼻咽拭子或痰液、支气管肺泡灌洗液等。实时定量 PCR 可对病毒进行定量分析，帮助预测病情严重程度。
（4）其他方法
宏基因测序在诊断腺病毒感染以及分型方面具有优势，但价格昂贵，结果需要专业人员判定，不推荐常规开展。
该方法主要用于特殊人群如合并基础疾病、免疫缺陷病、其他方法检测阴性或病情危重以及混合感染需尽早明确病原的患儿，结果判断必须结合临床。
诊断
根据流行病学史、临床和影像学表现以及腺病毒病原学进行诊断。强调在病原学诊断之前根据临床表现对本病进行早期识别，并及时进行病原学检查，采取隔离措施以及恰当的经验性治疗。
若当地有腺病毒感染病例，高热持续3天以上、面色苍白、精神反应差、肺部有啰音、心率增快，应当高度警惕本 病的可能，尽早行病原学检查，以早期诊断。
鉴别诊断
（1）细菌性肺炎
喘息少见，影像学多合并胸膜积液和脓胸，一般病初3天内外周血白细胞和中性粒细胞明显升高，血、胸水和痰液细菌培养可阳性。
（2）肺炎支原体肺炎
年龄多在3岁以上，一般无面色差、精神萎靡和肝肿大表现，多无双肺啰音，病初 PCT 常不升高。
治疗注意事项
（1）评估病情
治疗过程中，应当及时识别重症病例和易发生闭塞性细支气管炎病例，必须密切动态观察病情变化。
对出现并发症的重症腺病毒肺炎患儿，应当加强监护措施，监测各重要脏器功能变化，如意识状况、肺部通气氧合变化、肝肾、胃肠功能和循环状态，注意出入量平衡。
（2）隔离
对于腺病毒肺炎患儿，应当进行早期隔离， 避免交叉感染。
（3）抗病毒治疗
目前的抗病毒药物如利巴韦林、阿昔洛韦、更昔洛韦对腺病毒疗效不确切，不推荐使用。西多福韦（Cidofovir, CDV）通过抑制病毒的 DNA 聚合酶，使病毒 DNA 失去稳定性，抑制病毒的复制，针对免疫低下儿童的腺病毒肺 炎有个案报道，但其疗效和安全性尚未确定.
（4）支气管镜检查和治疗
能直接镜下观察病变、获取肺泡灌洗液进行病原检测，也可通过支气管镜进行钳夹坏死组织和/或刷取、灌洗黏液栓，以畅通气道。
因重症腺病毒肺炎患儿病情重，一般情况和脏器功能差，并存在一定程度的气道阻塞，对支气管镜操作的耐受性差，加之不恰当的灌洗和钳夹治疗可加重病情，故并不适于所有患儿以及病程的任何时间段，应当慎重选择患儿和恰当的治疗时机，规范操作。
（5）混合感染的治疗
腺病毒肺炎可以混合其他病毒、细菌、支原体、真菌感染等，混合感染加重病情，增加死亡风险，更易导致后遗症。
混合感染多见于发病7天以后，因在发病的初期阶段少见，即使有白细胞和CRP轻度升高，不推荐在肺炎初期即使用高级广谱抗生素，这不仅对原发病治疗无益，且容易继发后期混合感染， 尤其是耐药细菌和侵袭性真菌感染，加重治疗难度并影响预后。
在治疗过程中，应当注意定期复查血常规、痰培养、血培养、CRP和 PCT等，必要时查G、GM试验以早发现继发感染。根据继发细菌或真菌感染的种类和药敏试验，合理选用对应的抗感染药物。
医院感染防控措施
为减少HAdV 医院内的传播，腺病毒肺炎患儿应当隔离治疗。临床疑似病例应当单间隔离，确诊病例可以同时安臵于多人房间，床间距＞1米。患者的活动应当尽量限制在隔离病房内，原则上不设陪护。
其他措施包括：
（1）隔离病房应当设立明确的标识，通风良好，房门必须随时保持关闭，有专用的卫生间、洗手池，配备方便可取的手消毒剂。
（2）腺病毒在一些物体(如水槽和毛巾)的表面可存活较长时间，且其对酒精、乙醚等常用消毒剂不敏感。因此，被腺病毒污染的物体表面和器具需要使用含氯、过氧乙酸等的消毒剂消毒或采用加热消毒处理。
（3）听诊器、温度计、血压计等医疗器具应当专人专用，非 专人专用的医疗器具在用于其他患者前，应当进行彻底清洁和 消毒。每一患者食具和便器应当专用。
（4）医务人员在接诊、救治和护理 HAdV 感染疑似病例或确诊病例时，应当做好个人防护，严格执行标准预防，接触隔离和 飞沫隔离措施，落实手卫生。
儿童腺病毒肺炎诊疗流程
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