复杂性双胎妊娠超声诊断及孕期监测
【作者】陈兢思 刘予
【单位】广州医科大学附属第三医院产前诊断科
【摘要】复杂性双胎严重影响围产儿出生质量及预后，而利用超声对复杂性双胎进行诊断及评估既安全又可靠。如何在众多双胎妊娠中识别、诊断复杂性双胎，并对其进行有效孕期监护和及时处理，是改善复杂性双胎妊娠的预后及降低缺陷出生的关键所在。
随着我国生育政策的改变与生殖技术的发展，双胎妊娠数目随之不断增加。与单胎妊娠相比，双胎妊娠明显增加了胎儿及婴幼儿的发病率和死亡率，而复杂性双胎严重影响围产儿出生质量及预后。
复杂性双胎主要包括双胎输血综合征（twin-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、双胎贫血-红细胞增多序列征（twin anemia-polycythemia sequence，TAPS） 和双胎反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion，TRAP）、双胎之一胎儿宫内死亡、双胎之一胎儿畸形等。本文将对常见复杂性双胎妊娠的超声诊断及孕期监测进行阐述。
一、明确绒毛膜性及羊膜性
明确绒毛膜性及羊膜性是识别复杂性双胎的首要步骤。2016年，国际妇产科协会超声学会（International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, ISUOG）实践指南指出，孕11～13+6周时，即头臀长（crown-rump length,CRL）在45～84 mm，应当明确双胎妊娠，并应在孕13周前明确绒毛膜性及羊膜性。
孕10周以前，妊娠囊的数量、绒毛膜腔中羊膜囊数目和卵黄囊数目可协助绒毛膜性和羊膜性的判别。
每一个妊娠囊可形成一个独立的胎盘和绒毛膜，故妊娠囊的数目和胚胎胎心的数目与绒毛膜性质有明显的相关性。若早孕期出现两个妊娠囊，其提示双绒毛膜双胎妊娠；若为一个妊娠囊并有两个胎心，即提示为单绒膜双胎妊娠。
由于孕10周以前，双羊膜囊双胎妊娠中的一个羊膜囊并未能增大扩张至双胎隔中，故双羊膜囊双胎妊娠被诊断时，应可通过阴道超声清楚看到两个分开而独立的羊膜囊。
卵黄囊数目也可以帮助诊断羊膜囊性。如果在胚外体腔见到两个卵黄囊，妊娠为双羊膜囊妊娠，若见一个卵黄囊，即提示单羊膜囊妊娠，应加强早孕期超声监测，以进一步明确羊膜囊性。
然而孕10周以后，妊娠囊不再清晰分开，并且已形成双胎隔，可根据胎儿生殖器、胎盘数目、绒毛膜峰声像和羊膜的特点判断绒毛膜性和羊膜性。
两个胎儿性别表型相同一般被诊断为双绒毛膜双胎妊娠，而性别一致的并不能完全排除双绒毛膜双胎的可能，因此对于胎儿性别的检测，不常规应用于孕10～14周中。
单个胎盘大多提示单绒毛膜双胎妊娠，而两个明显分开的胎盘则提示双绒毛膜双胎妊娠，但应注意鉴别两个胎盘融合成一个胎盘的情况。
绒毛膜峰（也称“双胎峰”），超声下见双胎峰大多数诊断为双绒毛膜双胎，而缺乏双胎峰声像者则判断为单绒毛膜双胎。
有研究认为，分隔膜厚度>2 mm，提示为双绒毛膜，阳性预测值为95%，<2 mm提示为单绒毛膜的阳性，预测值为90%。若超声未探及双胎分隔膜，需仔细诊断，并排除单羊膜囊妊娠的可能。
二、单绒毛膜双胎妊娠中复杂性双胎类型
（一）双胎输血综合征
TTTS是单绒毛膜双胎妊娠特有并发症，较为常见。单绒毛膜双胎妊娠的胎盘存在血管交通支，继而导致两胎儿血容量改变，即发生不均衡的贫血和羊水失衡情况。当两个胎儿体重相差≥20%，血红蛋白相差＞50 g/L，提示TTTS。
1．超声诊断
产前诊断TTTS是基于特定的超声诊断指标。ISUOG的指南指出，TTTS诊断标准包括以下两点：（1）单绒毛膜双胎妊娠；（2）一侧胎儿羊水最大羊水池深度（deepest vertical pocket,DVP）＜2 cm，另一侧胎儿羊水DVP＞8 cm。
胎儿发育的不均衡不作为诊断TTTS的条件，而多普勒检测应作为TTTS的分级条件。目前，世界各国仍在推行和使用1999年开始使用的Quintero分期系统作为对TTTS的严重程度进行分期。 见表1。
2．孕期监测
早孕期，当两胎儿颈项透明层厚度差异≥20%时，需警惕TTTS的发生。研究显示颈项透明层厚度差异≥20%时，对TTTS诊断的敏感度为52%～64%，特异度为78%～80%，阳性预测值为50%，阴性预测值为86%。
中孕期，建议从孕16周起，每两周复查超声一次，直到分娩；但对于诊断为TTTs，期待治疗者，建议每周复查一次。
TTTS在激光电凝交通血管后约14 d，双胎的羊水量恢复正常，受血儿的心功能在1个月内恢复，但同时，供血儿会出现暂时的心功能障碍。故建议治疗后第2周起应每周进行一次超声评估，之后根据临床表现改为隔一周检查。
每次超声检查需测量最大羊水深度，生物测量值，脐动脉、大脑中动脉和静脉导管血流，并需仔细检查胎儿脑部、心脏和肢体情况。
有学者建议在孕30周对两个存活胎儿行头颅磁共振成像检查，以排除胎儿有否存在胎儿脑部异常。若激光治疗术后双胎之一死亡，在4～6周后为存活的胎儿行脑部磁共振成像检查，并在2岁时对其进行神经系统发育评估。
（二）双胎贫血-红细胞增多序列征
TAPS与TTTS仅发生在单绒毛膜双胎妊娠中，但与TTTS不同的是两胎儿之间没有羊水不均衡，而是明显的血红蛋白水平不均衡，由于绒毛膜网中小动脉吻合引起血液从一个胎儿流向另个一胎儿。
在单绒毛膜双胎中TAPS自然发生率为5%，通常发生在26周后；而TTTS激光治疗后医源性TAPS发生率为13%，一般在激光治疗后的1～5周出现。
1．超声诊断
TAPS可在产前或产后诊断。产前诊断主要基于超声检测大脑中动脉（MCA）血流峰值流速（PSV）。
双胎之一胎儿MCA-PSV＞1.5 MoM，考虑贫血，另一胎儿MCA-PSV＜1.0 MoM，考虑红细胞增多，并且两胎儿均没有羊水过多或羊水过少情况，可产前诊断为TAPS。根据超声检查特点，可以将TAPS分为5期， 见表2 。
2. 孕期监测
不同患者TAPS的预后差别很大，取决于TAPS的严重程度和诊断孕周，建议对孕20周后以及TTTS激光治疗后的双胎孕妇超声监测两胎儿MCA-PSV，以警惕TAPS的发生。TAPS可明显增加胎儿神经系统发育异常的风险，因此建议在晚孕期及出生后2岁时进行神经发育评估。
（三）双胎反向动脉灌注序列征
TRAP是单绒毛膜双胎妊娠的一种罕见并发症，也叫无心胎畸形序列，是由一个形态正常的胎儿通过胎盘的动-动脉吻合支撑着一个无头、无心、无胎盘的胎儿。
这种异常的血管连接导致脱氧血液逆行流入心肌，从而动脉血流逆行灌注，使供血儿易发生高输出性心脏衰竭。有报道显示，供血胎儿保守治疗死亡的风险高达30％。
1．超声诊断
在单绒毛膜双胎妊娠中，其中一胎儿为无心脏搏动、其他器官不清晰，并且彩色多普勒超声显示脐动脉血流逆流入异常胎。
早孕期异常胎较小，诊断TRAP较为困难，常被当作双胎之一胚胎停育。因此，在早孕期任何诊断双胎之一胚胎停育，均应使用彩色多普勒超声检测脐动脉血流，当提示血流逆行流向停育胚胎，需排除TRAP可能。
另外，诊断TRAP时需与双胎之一死胎、单绒毛膜单羊膜囊双胎之一异常胎或胎盘肿瘤相鉴别。 TRAP分型见表3。
2. 孕期监测
当诊断TRAP时，需通过胎儿超声心动图评估胎儿血流动力学。若供血胎出现水肿，提示胎儿预后差，需评估无心胎与供血胎之间的体重差率，胎儿的预后取决于无心胎的体重与供血胎体重的比例。
估计无心胎的体重可通过无心胎的最大长度(L)进行计算，公式为体重(g)=1.2×L(cm)2-［1.66×L(cm)］。另外一种计算方法是：无心胎的宽（cm）×高（cm）×长（cm）×0.523，1 ml相当于1 mg。
相关研究显示无心胎重量与供血胎体重比≥70%时，提示供血胎预后不良风险增加，≤50%时，88%的供血胎顺利出生。因此，体重比率也是作为干预处理的标准。但对于TRAP的治疗时间及方法，仍有待进一步探讨研究。
三、单绒毛膜单羊膜囊双胎
单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠在单绒毛膜妊娠中的发生率为1%。相关研究报道，孕16周前胎儿丢失率高达50%，但经过准确的产前诊断、系统超声监测及产前检测后，双胎的存活率明显增加, 围产期死亡率下降至15.4%。
（一）超声诊断
早孕期超声检测中，几乎所有的单绒毛膜单羊膜囊双胎可诊断，并可通过单个卵黄囊和探及脐带缠绕而协助诊断。
在中孕期，可通过以下超声标准诊断：
（1）单个共用胎盘 ；
（2）胎儿表型一致；
（3）缺乏两胎儿间的隔膜；
（4）两胎儿有充足羊水围绕；
（5）两个胎儿在子宫腔内自由活动。
（二）孕期监测
两个胎儿因脐带缠绕而发生胎儿死亡的风险增加，但单绒毛单羊膜囊双胎妊娠的发病率和病死率不能全归于脐带缠绕。
因此，诊断单绒毛膜单羊膜囊双胎妊娠并有脐带缠绕时，需系统进行彩色多普勒超声检查评估两胎儿，如果出现脐动脉切迹，但没有其他胎儿病情恶化征象时，并不提示胎儿预后不良。ISUOG建议在孕32～34周，行剖宫产。
四、联体双胎
联体双胎也是非常罕见的疾病，其发生率大约为1/100 000。
（一）超声诊断
在早孕期，联体双胎可通过超声诊断。其他诊断依据包括无法分离的两个胎儿身体、皮肤轮廓、两个胎儿之间缺乏胎膜、脐带中出现超过3条血管、头部保持在同一平面上、肢体异常接近、胎儿不能随意改变相对位置。
而对于联体双胎分类，取决于相连的部分、类型和范围而命名。根据胚胎和胎盘两部分分离的均等性分为对称性和非对称性。对称性联体双胎根据联合部位分为头联双胎、胸联双胎、腹部联体、臀联双胎及坐骨联胎；不对称性联体是一个发育正常或接近正常的胎儿与另外一个发育不全的个体相连，发育不全的个体或附着正常胎儿的体表某处，或包入正常胎儿的体内。
（二）孕期监测
对于继续妊娠病例，需详细、专业的超声检测，同时可应用或不应用磁共振成像检测胎儿，以在分娩前详细明确两胎儿心血管结构情况。
五、选择性胎儿生长受限、双胎之一胎畸形和双胎之一胎死亡的诊断与监护
sIUGR、双胎之一胎畸形和双胎之一胎死亡既可发生在单绒毛膜双胎，又可发生在双绒毛膜双胎。
（一）选择性胎儿生长受限
1． sIUGR超声诊断
sIUGR通常被定义为双胎之一估计体重小于相应孕周第10个百分位数和双胎体重相差大于25％。可见对于诊断sIUGR，关键在于胎儿体重的测量和胎儿孕周的评估。
早孕期的孕周评估优于中孕期。妊娠5～7周头臀长能提供准确的妊娠时间，但更提倡结合多项测量指标联合分析胎儿大小，如双顶径、头围、腹围及股骨长度等。对于自然受孕者，应使用两个胎儿中较大头臀长作为评估孕周，若为辅助生殖技术受孕者，应以植入胚胎时间进行计算孕周。
在明确孕周后，结合计算胎儿体重公式和胎儿不同孕周的生长曲线，判断胎儿体重在相应孕周中的情况。由于双胎与单胎在早孕期及中孕期的生长速度一样，故在早孕期及中孕期可应用结合胎儿头、腹部及股骨测量的单胎生长曲线图对双胎体重进行评估。但是在晚孕期，尤其在孕30～32周后，由于胎盘灌注不足，会引起双胎生长减慢，因此目前对是否继续使用单胎生长曲线进行评估存在着有争议。有学者认为，需要有适合晚孕期双胎生长曲线图，以避免过度诊断双胎的生长受限。
根据公式对胎儿两个体重差异进行评估。ISUOG推荐以宫内双胎相差25％ 预测不良妊娠结局，而美国妇产科学协会和加拿大妇产科协会均推荐两胎儿体重相差20％为胎儿生长不一致，宫内双胎相差18％提示不良妊娠结局。因此，有部分临床学者在诊断sIUGR时，并不考虑两胎儿之间的体重差异，只考虑其中一胎体重是否低于第十百分位数。sIUGR的分型主要依据小胎儿脐动脉舒张期血流频谱情况，Ⅰ型脐血流频谱正常，Ⅱ型脐血流频谱为持续性舒张末期血流消失或倒置，Ⅲ型脐血流频谱为间歇性舒张末期血流消失或倒置。
2．sIUGR孕期监护
当两胎儿在出生体重等方面存在有明显差异时，胎儿的发病率和死亡率明显增加；两胎儿生长差异对预测不良结局的效果又因胎龄不同而有所差异。双绒毛膜双胎妊娠合并sIUGR应按照单个胎儿生长受限的情况处理，视情节严重程度进行血流评估，每2周进行一次。目前指导sIUGR单绒毛膜双胎处理的证据是有限的，单绒毛膜双胎妊娠并发sIUGR，至少每周进行一次，评估内容包括脐动脉、大脑中动脉、动脉导管多普勒和胎儿生物物理评分。
分娩时间应根据胎儿健康状况、生长情况、生物物理评分、动脉导管波形和胎心电子监护的评估决定。当动脉导管波形或胎心电子监护明显异常之前就可能有分娩指征。对于双绒毛膜双胎合并sIUGR病例，建议分娩时间不超过孕32～34周。
（二）双胎妊娠之一胎儿畸形
与单胎妊娠相比，双胎妊娠发生胎儿畸形风险更大。相关研究显示，在双卵双胎中胎儿发生畸形的几率与单胎妊娠一样。而单卵双胎妊娠中，胎儿发生畸形的几率高于单胎妊娠的2～3倍。在双绒毛膜双胎中，胎儿畸形率大约为1/25；单绒毛膜双羊膜囊双胎中，胎儿畸形率为1/15；单羊膜囊双胎妊娠中，胎儿畸形率为1/6。
1. 超声诊断
根据超声诊断标准对胎儿结构畸形进行诊断，包括无脑畸形、脑积水、脊柱裂、心脏畸形、面部畸形、肢体畸形或腹裂、脐膨出等。除此之外，还需排除是否存在羊膜带等因素引起的肢体缺如或异常等畸形。
2. 孕期监测
在早孕期（孕11～13+6周），应超声评估是否存在有重大结构异常，如无脑儿、严重心脏畸形或明显肢体缺如等。常规的双胎妊娠中孕期胎儿结构筛查，应由有经验的医师在孕20周左右（孕18～20周）进行。
（三）双胎妊娠之一胎死亡
孕早期诊断的双胎妊娠中，只有50%双胎能顺利分娩；早孕期发生一胎死亡，存活胎预后多良好；孕中晚期有2%～5%发生一胎死亡；单绒毛膜双胎中发生一胎死亡情况比双绒毛膜双胎明显增加3～4倍。亦有因为TTTS治疗后或发现一胎畸形而行减胎术后，导致另一胎儿死亡。
无论什么性质的绒毛膜双胎，其中一胎儿死亡均有可能导致存活胎发生不良妊娠结局。在双胎妊娠的超声检查中，若未探及其中一胎儿心脏搏动，在排除TRAP、联体双胎等情况后，即可诊断为双胎之一胎死亡。
总之，对于双胎妊娠者，应首先明确其绒毛膜性质，因单绒毛膜双胎妊娠引起胎儿丢失及远期并发症风险明显高于双绒毛膜双胎妊娠，故更需加强孕期监测。通过多项超声指标对复杂性双胎进行产前诊断和孕期监测，关注胎儿远期神经系统发育。