利咽治咳，鼻炎咽炎之妙方——玄参利咽汤
许多患者感冒后，常遗留咳嗽，缠绵不愈。对此该如何辨证分析呢？我们从三则医案中一起来学习一下邢斌老师的诊治思路。
文/邢斌
案一
郑某，男，52岁，2009年11月19日初诊。
主诉：咳嗽两周。
病史：两周前感冒，恶寒发热伴咳嗽、便秘。刻下发热已退，咳嗽近几天也略有好转，咽痒即咳，痰少而薄，易咯。素有咽炎病史。舌根白腻，脉弦。
玄参利咽汤加味。
处方：玄参60g，僵蚕15g，蝉衣15g，生甘草9g，桔梗9g，木蝴蝶12g，薄荷（后下）3g，冬瓜子20g，5剂。
2009年11月26日二诊
服药1天咳即除，大便一天1次，略薄，精神振（之前很乏力）。
案二
梅某，女，56岁，2009年11月26日初诊。
主诉：咽痛咳嗽两周。
病史：两周以来，咽痒咽痛，干咳不止，痰少，无鼻塞流涕，无头痛，无四肢酸楚。平时纳可、眠安、二便调。有头晕头胀、胸闷口苦、四肢麻木等宿疾。有高血压病史多年。舌质偏紫，胖，边有齿印，苔剥少津，薄白而腻，脉弦细略数。
玄参利咽汤加味。
处方：玄参30g，僵蚕15g，蝉衣15g，生甘草9g，桔梗9g，薄荷（后）5g，木蝴蝶12g，天麦冬各9g，7剂。
2009年12月3日二诊：服药3剂，咽痒、咽痛、咳嗽即除。舌如前，脉弦。
以后以小柴胡汤加味治其宿病。
案三
张某，女，40岁，2010年11月22日就诊。
病史：初以胃脘痛就沴，服药后病情缓解。一周前罹患感冒咳嗽，咽痒则咳，痰少，咳较剧。二便睡眠正常。舌淡红，脉细。
玄参利咽汤原方。
处方：玄参90g，僵蚕15g，蝉衣15g，生甘草9g，桔梗15g，薄荷（后）3g，木蝴蝶15g。
一剂咳止。
按语：有的患者患感冒咳嗽，感冒症状虽愈，但遗留咳嗽，缠绵不愈。辨证的关键一在咽，一在痰。
咽，主要看有没有咽痒。
痰，首先看有没有痰，如果有痰，再问多少，痰是否容易咯出，以及痰色。
如果咽痒则咳，无痰，或极少的痰，我称之为咽燥咳嗽，治疗应以利咽为主。
自拟玄参利咽汤有较好效果。此方由玄参、僵蚕、蝉衣、生甘草、桔梗、薄荷、木蝴蝶等7味药组成。
其中，玄参宜用较大剂量，常用30?90g。本方证之痰，应为无痰，或有极少的痰，或易咯，或难咯。若难咯，尚宜加入利咽化痰之品，即转向玄参润痰汤意。
如果痰少，很难咯出，以致咳嗽，咳声连连，把痰咯出方舒，我称之为燥痰咳嗽。此证咽或痒，或不痒，选用清燥救肺汤或玄参润痰汤（我的自拟方：玄参、天冬、麦冬、生地、熟地、南沙参、北沙参、当归、桔梗、甘草）。
咽燥咳嗽、燥痰咳嗽，为燥咳的两种类型。
这两种咳嗽，往往咳得比较剧烈。临床可见，患者要么不咳，咳起来要连续咳上一阵子，要把嗓子咳舒服了，或把痰咳出来了，方罢休。
如果相反，痰较多，但易咯，且色白，清稀，或咽痒，或无咽痒，多有寒象，如怕冷，或背冷，可选用小青龙汤。
如果有咽喉不适感（这不同于咽痒，但也可以有咽痒，最主要是多数患者并不是医生，所以多数会说是咽痒），有痰（痰量不拘），痰易咯，色白（是否清稀不拘），口腻，舌苔白腻，选用半夏厚朴汤。
当然，以上辨治方法主要针对患者的局部表现为主，患者的全身表现当不明显。如果患者的全身表现明显，则应比较、权衡局部与全身表现，再作出判断。
案一患者系感冒后咳嗽不愈，咽痒而咳，痰少易咯，符合玄参利咽汤用方指征，患者服药1剂，咳即除，可见此方疗效确切。
案二患者感冒的主要表现为咽痒、咽痛、干咳，符合玄参利咽汤用方指征，服药3剂即愈。
案三患者亦为感冒后咳嗽，咽痒则咳，痰少，咳较剧，用玄参利咽汤，重用玄参90g，亦获1剂咳止的效果。
玄参利咽汤利咽治咳，对感冒后咳嗽、急慢性咽炎、喉源性咳嗽均有较好效果。有关本方的运用及与其他相关方剂的鉴别应用，请继续阅读接下来的一些医案，并请参看本书下篇有关玄参运用的专文。
附：学生李文珍医案一则
学生李文珍之母，52岁。咳嗽半月，自服头孢、急支糖浆，效果不佳。
咳嗽声顿促，比较“闷”，痰难咯，痰色白而黏。咳嗽时颠顶痛，感到胸闷，胸口像是压着。舌暗，苔根腻，脉滑。
李文珍开了处方：
玄参30g，桔梗9g，甘草9g，木蝴蝶12g，僵蚕9g，蝉衣9g，薄荷（后下）3g，冬瓜子12g，莱菔子12g，前胡9g，牛蒡子6g，象贝12g，杏仁12g，橘核9g，橘络6g。3剂，停服其他药物。
服药第一天，下午开始就不再听见咳嗽声。第二天早上稍微咳几下，之后就不再咳了。
附：中药杂谈一束之玄参
多年前曾有位患者自觉咽喉上半部分有痰黏滞，咯吐不出，因为她家庭不幸，心情抑郁，我认为她是梅核气，属心理障碍。但给与半夏厚朴汤等治疗均无效。
记得龚士澄先生曾以情志疗法治疗梅核气。
患者王某，病痨二十余年，近因老母病危，家人虑其忧伤，移至妹婿处隔离休养，昨晚忽觉咽间堵塞，衣被围颈时益感窒息难忍。自诉呼吸困难，饮食不下，异常悲观，査咽喉并无病变，脉舌尚应痨证。
喻为精神作用，弗信。因久置少动，两足发麻，疑是“血脉已停”，遂郑重告之曰“汝右脚心将起‘涌泉疽’，三日不消，则毒气攻心立死”。促尽快撮药与服，又给“药粉”，令以蛋清调敷脚心，随干随换不可停。
病者及亲属闻皆惶恐。
处方：北沙参10g，绿梅花5g，老苏梗6g，木蝴蝶12片，1剂。
第2天复诊，见患者倚坐床上，盘膝，全神贯注右脚，云仍麻，虑“涌泉疽”恶化致死，不诉咽窒。
龚老又郑重其词曰：若想得救，除内服、外敷之药，还须多进饮食，扶助正气。仍书前方，嘱服二剂，竟忘咽间之事。
另一则医案，龚老则嘱患者用皮内针剌留足三里，用胶布固定，嘱勿摩落或移位，左右轮刺，二日一换。如此，则举步维艰，唯恐有误。
复诊时故意挑剔，责其将针走形，重申“戒律”，如此十余日，梅核气消失于不知不觉中。
于是，我也想依样画葫芦，采取移情的方法以期胜病。不料，一周后患者咽喉的症状依然如故。
正好当时我在读《南郑医案选》—书。书中收录了李光发医生用黑虎汤治疗前额部疖肿、伏骨结毒的医案。引人瞩目的是，方中用玄参达500g。
李先生谓黑虎汤出自《辨证录》。查阅原书，卷十三之无名肿毒门有“收黑虎汤”一首，方由玄参一斤、柴胡三钱、生甘草一两组成。此方又为《疡医大全》所收录，更名为“黑虎汤”。
陈士铎在方后说：“玄参最善退浮游之火”。我曾翻阅过陈十铎的几部著作，玄参“退浮游之火”的字眼，屡屡瞥见。
那么，什么是“浮游之火”呢？
陈氏《本草新编》玄参一节大谈此药能“退浮游之火”，并说“多用始易成功，少用反致偾事，不妨自一两用至五六两，以出奇制胜”。
“夫浮游之火，正下焦之火，非上焦之火。……下焦之火，非出之于肝木，即出之于肾水。肝、肾之火，皆龙雷之火也，忽然上腾，忽然下降，其浮游无定之状，实予人难以捉摸，非大用玄参，乃水不足济火，其焚林劈木之威，有不可言者矣。”
显然，此浮游之火就是人们常说的虚火上炎，需要引火归原。
虚火上炎，缘于下元肾阳肾阴的不足，其表现且不论。只说虚火上炎的症状，应该是面色潮红、咽喉肿痛之类。
我想既云玄参善能“退浮游之火”，那么应该是对面色潮红、咽喉肿痛等症状有较好疗效吧。
査《辨证录》咽喉痛门，所收方中的确多用玄参。《石室秘录》“喉痛”一节，所收引火汤，亦用玄参。
《辨证录》鼻渊门还收有一张“取渊汤”。此方由辛夷二钱、当归二两、柴胡一钱、炒栀子三钱、玄参一两、贝母一钱组成，主治鼻渊。
陈士铎认为胆热移于脑，脑之窍通于鼻，辛夷最能入胆，引当归以补脑之气，因玄参以解脑之火，加柴胡、栀子以舒胆中之郁热，则胆不来助火，而自受补气之益也。此不止涕而正所以止之也。
此方今人凌云鹏先生曾用之，并视为效方。《临诊一得录》中收录其验案，并称历年所遇鼻渊患者，均以此取渊汤加减治疗都能获效。
凌老认为，此方主药为玄参，临床观察头痛浊涕的迅速消失，殆与重用本品有莫大关系。
由此可见，玄参是治疗咽炎、鼻炎的良药。
前述患者，自觉咽喉上部有痰黏滞，咯吐不出，其实是慢性鼻咽炎的表现。此病可能因慢性鼻炎、鼻窦炎分泌的脓涕向后流，感染鼻咽黏膜所致。
遂以半夏厚朴汤合取渊汤治疗，不料一周即效。
此后我开始试着重用玄参30?120g治疗这类疾病，渐渐获得一些经验。
最近一二年来，我逐步试验，组成玄参利咽汤，此方主要用于感冒后咽喉不利引起的咳嗽，一般叫喉源性咳嗽，效果不错。
其组成为：玄参、僵蚕、蝉衣、木蝴蝶、薄荷、桔梗、生甘草。
轻症患者往往在一二剂内见效。
说到这里，必须要提的是玄参的通便作用。读者可能会想，用玄参30-120g是否会引起滑肠的副作用。
虽然玄参被视为润肠通便之品，增液汤、增液承气汤皆用玄参，但我实践体会，玄参通便效果并不好。
大便正常之人，服30g玄参多不影响大便，有的人服60?120g玄参都没对大便产生影响，少数人不过是大便增多一二次而已；便秘之人服玄参60~120g，对大便影响也不大；唯便溏之人需稍加注意，疏方时应先跟患者打个招呼。
文摘自邢斌《半日临证半日读书》
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