速览，缺血性卒中的MRI表现
*仅供医学专业人士阅读参考
系统性温习。
神经系统疾病，我们从最常接触到的疾病——脑卒中开始，学习缺血性卒中的MRI表现及其发生、发展规律。
缺血性卒中
病因：
动脉粥样硬化；
栓塞（动脉血栓、心源性栓子脱落、脂肪滴、羊水）；
血管炎；
静脉血栓形成。
分类：缺血性、出血性、腔隙性。
病理：
细胞毒性水肿；
血管源性水肿；
脑组织坏死（梗塞灶软化，周边可出现胶质增生）。
发病部位符合动脉血管分布区。
脑动脉供血分布图如下：
掌握了动脉供血分布区，就有利于我们对脑梗死与炎症性病变、脑内脱髓鞘病变、肿瘤性病变相鉴别。
分水岭梗死：
分水岭梗死是动脉交接区的梗死，主要分为皮层型、皮层下型。皮层型主要发生在额叶、枕顶叶，表现多为三角形、楔形或扇形，尖端指向侧脑室；皮层下型是深部的穿支动脉与脑皮层的动脉交接区的梗死，表现多为带状、串珠状的改变。
脑梗死影像学表现：
分期
发作性左侧肢体无力3小时（脑梗死超急性期）：
T1WI、T2WI未见明显异常，T2-Flair显示右侧基底节区略高信号，DWI对应区略高信号，ADC略低信号，说明弥散受限，而且无明显大体病理改变，所以符合超急性期脑梗死影像改变。
右侧肢体无力9小时（脑梗死急性期）：
DWI基底节区可以看到明显的高信号，对应ADC相呈现低信号，T2WI已经显示高信号改变，而且有轻度的占位效应，邻近的侧脑室有轻度受压，所以符合急性期脑梗死影像改变。
另外其右侧胼胝体压部还可见一异常信号，T2相显示中心高信号，与脑脊液信号相似，边缘略高信号，DWI显示中心低信号，边缘略高信号，那么边缘高信号是否真的是弥散受限，但结合ADC相，未见相应的低信号改变，这就是脑软化灶形成后，其边缘形成的胶质增生。
脑梗死亚急性期：
在左侧枕叶以及颞叶T2相可以看到斑片状、斑块状异常略高信号，邻近的脑沟变窄、脑回肿胀，T1呈略低信号，DWI呈斑片状、斑块状高信号，对应的ADC值下降，符合亚急性期脑梗死影像改变。
脑梗死亚急性期与急性期常不易区分，一般影像报告将两者合在一起，因为临床溶栓治疗有一定时效性，如果病人影像改变符合超急性期梗死，则需要单独列出，对符合溶栓条件的病人及时提供相应治疗方式。
同一个病人，做了增强扫描，可见左侧枕叶及颞叶有脑回状或条片状的异常强化，上面已经提到，在脑梗死亚急性期可以出现增强强化表现；而这种散在的沿脑回走形的条片状强化方式和肿瘤性病变不同，且后者往往有实质性肿块。
脑梗死慢性期：
这是一个脑梗死慢性期的患者，左侧基底节区已形成梗死软化灶，邻近脑沟增宽，脑实质出现萎缩改变，左侧侧脑室牵拉，略扩大，T2明显高信号，T1明显低信号，DWI明显不受限。同时该患者影像可看到左侧大脑脚较对侧缩小，符合华勒氏变性改变。
出血性脑梗死：
在T2W1可见右侧颞枕叶呈片状略高信号，相应脑实质肿胀，脑沟变窄，DWI呈明显的弥散受限，T1WI主要呈略低信号，其内部可见点片状或沿着脑回样的略高信号，提示有少量红细胞渗出，符合出血性脑梗死影像改变。在急性脑梗塞发病1周之内出现，或在1~2周有侧支血管建立时出现。
皮质层状坏死：
这也是一位脑梗死后的患者，右侧颞枕叶T2WI见大片状略高信号，脑沟无明显变窄，无明显脑回肿胀，说明无明显的占位效应，对应的DWI不受限，ADC值升高，说明病变时间较长，脑组织肿胀已经消退。
T1可见皮层多发的线条状、脑回样的略高信号，这与出血性脑梗死有差异，时间不是发生在急性梗死期，且部位处于皮层，不在病灶中心。皮质层状坏死发生在梗死的2周之后，尤其到1~2月时较为明显，少见的可持续至1年半，T2WI呈等、低信号，无含铁血黄素沉积样信号改变。主要为脑灰质受累，因为脑灰质对缺氧、缺糖敏感，易产生神经元的损害。对梗死合并T1高信号改变的患者需要综合多个序列判断，以免漏诊、误诊。
分水岭梗死：
图片上排影像是大脑前动脉与大脑中动脉交接区梗死，下排影像是大脑中动脉与大脑后动脉交接区梗死；上排影像额叶部位红色箭头指示皮层型梗死，呈三角形或楔形，尖端指向侧脑室；红色方框内指示皮层下型梗死，呈带状或串珠状的改变，右侧颈内动脉的血管流空影消失，提示血管闭塞（蓝色箭头指示）。
脑梗死胶质增生：
右侧侧脑室旁可见卵圆形异常信号，T2WI呈明显高信号，与脑脊液信号一致，T1WI低信号，DWI不受限，边缘呈环形高信号，ADC值不低，提示脑梗死后软化灶形成并边缘胶质增生。
T2透过效应：
右侧基底节区T2WI可见类似脑脊液信号的软化灶，T1WI呈低信号，其边缘可见略高信号的胶质增生改变，DWI呈明显高信号，对应ADC值不低，提示DWI高信号并非真正的弥散受限，而是T2透过效应所致。
Percheron动脉梗死：
发病机制：为从一侧大脑后动脉P1段发出一条主干动脉（Percheron动脉）闭塞所致，该动脉分支供应双侧丘脑；
病因：脑小血管病、心脏病、大动脉疾病等；
典型临床表现：意识障碍、垂直注视麻痹、记忆力缺损三联征；
影像学表现：双侧丘脑、中脑长T1长T2信号，中脑“V”字征。
Percheron动脉示意图如下：
双侧丘脑对称性弥散受限，中脑“V”字征，Percheron动脉梗死虽然少见，但通过典型的临床表现与典型的影像学表现，诊断不难。
静脉性脑梗死：
MR表现与硬膜窦内血栓、静脉回流受阻造成的继发性脑实质改变有关；脑实质改变包括水肿（一般是血管源性水肿）、出血灶；出血部位常位于脑灰白质交界处；DWI表现不尽相同；与动脉血管分布不一致。
脑静脉引流分布图如下：
红色部分皮层静脉的引流区，以额叶、额顶叶、皮层、皮层下为主，最终会引流入上矢状窦；黄色部分以额颞交界区、颞枕交界区为主，最终引流入海绵窦；绿色部分为Labbe静脉引流区，以颞枕部为主，引流入横窦；蓝色部分的脑深部白质以及灰质区为大脑内静脉引流区，最终引流入Galen静脉系。
静脉性脑梗死：
左侧颞枕叶明显肿胀，可见大片状异常信号，T2WI呈高信号，T1WI呈略低信号，其内部可见条片状略高信号影，提示合并有出血，上面提到，在动脉性脑梗死亚急性期也可合并有脑出血，但DWI应该是明显弥散受限的，而该患者DWI弥散不受限；提示并非动脉性梗死。
同一患者，左侧横窦、乙状窦血管流空影消失，表现为高信号，结合MRV可见左侧颈内静脉、横窦、乙状窦未显影，诊断为静脉窦血栓形成伴发有静脉性脑梗死。
动脉性与静脉性脑梗死对比如下：
本文首发：神经病学医学网