奚师治疗结缔组织病和变应性血管炎经验撷萃
发表者：赵东奇
作者：上海中西医结合医院脉管科：曹烨民
学术观点：
因邪致瘀、祛邪为先、分病辨邪、分期辨证、扶正善后
全国名老中医奚九一教授，研习歧黄数十载，熟读经书，学验俱丰。其对结缔组织病的论治颇具特色，辨证用药丝丝入扣，笔者有幸随师临诊，受益匪浅，试举数案，以飧读者。
例一：系统性红斑狼疮
王××，女，40岁，初诊1997年8月14日。患者自1996年2月因发热、双手指关节疼痛，面部红斑而确诊为系统性红斑狼疮。1997年4月28日又因间质性肺炎、心衰而住院，激素治疗至今(现服强的松40mg／日)。1周前出现发热(38℃～39℃)，四肢关节疼痛，四肢末端出现黄豆至蚕豆大小瘀斑及溃口20个，伴心悸气促，口腔糜烂，双耳听力下降。检见：形体消瘦，面色白光白。脸如满月，测体温38.5℃。舌尖溃疡，舌红苔薄。脉细数。实验室检查示：ESR78mm／h，CE细胞(阳性)，ANA(阳性)。此乃正气不足，风热之邪侵袭，郁于络脉，络热致瘀。治拟：祛风清热，扶正通络。
处方：①白英30g，仙鹤草50g，蛇舌草30g，蛇莓30g，生地30g，知母12g，炒柴胡15g，青蒿15g，生草15g，八月扎10g，炒防风15g，生黄芪15g。每日1剂。1日2～3次。②西洋参5g／日(代茶)。③强的松40mg／日。④苦参10g，紫草15g，海桐皮15g，煎汤外洗每日2次。
服药三天热减，1周后舌尖溃汤愈合，两耳听力明显改善。药服1月，同时强的松减至25mg／日。两指、趾末端溃口皆愈，瘀斑消失，关节疼痛亦缓，无发热，但感肌肤干燥。复查ESR50mm／h，舌质偏红苔薄，症属邪气已去，气阴二伤。治转益气阴解毒。原方去柴胡、青蒿、防风、八月扎，加党参15g，北沙参30g，石斛15g。上法加减治疗至今，症情稳定，未见复发，并且强的松减至维持量10mg／日，ESR控制在18mm／h以下。
按：系统性红斑狼疮活动期，症状多虚实互见，变化复杂，内伤及脏腑，外阻于肌肤。上方以白英、蛇舌草、蛇莓、仙鹤草为主药以清热解毒，调节免疫；防风配黄芪祛风固表以扶正；柴胡、青蒿、生草透表泄热；生地、知母、西洋参则清热降火，养胃生津；诸药合用，则邪去而正不伤，外用紫草、苦参、海桐皮主祛风除湿，解毒止痛，使药力直达病所。缓解期因邪去正虚，故加党参、沙参之类以益气养阴。
例二：白塞氏病
朱××，男，30岁，初诊1997年3月11日。此为一外地患者，由担架抬入门诊，诉自1997年1月20日始，右小腿出现肿胀，继则延及整个大腿，2月20日起左大腿亦出现胀痛，痛引腰部及左腹股沟，当地医院彩超示：“左髂静脉血栓，右髂静脉炎。”先后给予抗凝、溶栓、活血剂及抗生素治疗，但效果不显且肿痛加剧，以至不能站立行走，同时伴有发热头痛，乏力纳呆。详询病史知其平素易发扁桃腺炎，口腔、外阴时有溃疡，四肢有复发性结节红斑，有红眼病史，其母患有白塞氏病。检见：注射点处有皮疹反应，左腹壁浅静脉扩张，两下肢弥漫性肿胀，
苔黄腻，脉滑数。实验室检查显示：白细胞计数：12×109／L，ERS40mm／h。此乃血热壅盛，络损瘀阻。治拟清营凉血，化瘀通络。
处方：人工牛黄粉1.2g(分吞)，生地30g，紫草30g，丹皮15g，白英30g，蛇舌草30g，生石膏30g(先煎)，川连30g，生草30g，共7剂。
3月18日复诊，见其已能自立行走，述药后2天发热即退，现两下肢胀痛明显减轻，腰及左腹股沟疼痛已无，精神亦爽，但下肢肿胀未减。伴口渴欲饮，目赤，苔焦腻，脉弦滑。前法奏效，拟前法出入，原方去生石膏、川连加木贼草30g共60剂带回原地服用。二月后信函称，诸症均消，两下肢外形已恢复如常，嘱其继服白鹤冲剂(由白英、仙鹤草、蛇舌草等组成)和清络通脉片(由水牛角片、生地、丹皮等组成)1月，以防止复发。
按：本案的临床表现虽为血栓性静脉炎，但为继发损害。究其病因，实为白塞病血管类型的活动期，前法之所以不能奏效，即是未辨证求因，审因论治的结果。今奚师按辨病论治原则采用人工牛黄粉、生石膏、川连清热泻火解毒：水牛角粉、生地、紫草、丹皮清营解毒、凉血化瘀；白英、蛇舌草、蛇莓清热解毒、消肿止痛。上药联用，共奏气血两清、和络通脉之功。
例三：类风湿性关节炎
朱××，女，45岁，初诊1997年1月20日。半月前突感右膝关节肿痛，痛引髋股。外院拟诊为“反应性关节炎”、“髌骨滑膜炎”，予消炎镇痛药未效来诊。刻下右膝关节肿痛，右骶酸楚，步行欠利，双手指有晨僵感，无发热。检见：右膝关节轻度肿胀，皮色如常，皮肤灼热，屈曲不利，压痛明显。浮髌试验(＋)，苔薄白，脉细。实验室检查示：白细胞计数14.9×109／L、ESR35mm／hg，类风湿因子(RF)阳性。症属风热入络，痰瘀交阻，经络闭塞。治拟祛风通络，益气蠲痰。处方：青风藤30g，忍冬藤30g，藤犁根30g，白英30g，金雀根30g，汉防己15g，生黄芪30g，怀牛膝30g，远志10g，石斛15g，生米仁30g，生草15g，共14剂。
2周后复诊，右膝肿痛明显减轻，皮温如常，浮髌试验(-)。原方加减服药1月后晨僵症消失，3月后复查ESR4mm／hg，坚持服药至9个月时，RF转阴性，患者至今未出现反复。
按：类风湿关节炎发于膝部者中医称“鹤膝风”，治“鹤膝风”奚师推崇《验方新编》的“四神煎”，誉其为治鹤膝风的专方。四神煎由黄芪、牛膝、远志等组成，有益气养阴、蠲痰消肿之功，而白英、青风藤、汉防己既有抗炎镇痛作用，又具备免疫抑制及免疫调节效应，并且毒副反应小，易于坚持长期服用，加枝藤类药则是加强祛风解毒，舒筋通络之力。
体会：系统性红斑狼疮、白塞病、类风湿性关节炎皆属于结缔组织病，这些病有其共同的临床特点：如长期不规则发热、关节痛、不同程度的皮肤或血管炎变、病程缓解和加剧交替，至今尚无根治疗法。奚师根据其数十年的临床经验指出：此类疾病可归属于中医的“痹症”，病因乃“因虚致邪、因邪致瘀”，其虚是本，邪是标，瘀是变，损是果。按“分病辨邪分期论治”的原则，结缔组织病的主邪多是风热、热毒或血热。治疗上要把感染(湿毒之邪)、过敏(风邪)、微循环(瘀邪)结合起来，综合考虑。在急性期，当“祛邪为先以制病”，用祛风清络或凉血解毒法；缓解期则“扶正以善后”，多采用益气养阴法。用药上，奚师不用传统的清湿热活血药物，而喜用清热解毒的抗肿瘤药(如白英，蛇舌草、青风藤、藤梨根等)以抑制变态反应。大剂量的生甘草主泻炎解毒。实验表明甘草有类似激素样作用，能增强机体免疫功能。对结缔组织病的发热，奚师认为大多系由于体温之调节功能下降所致的免疫性的反应热，其发热征象接近少阳病证，故奚师好用抗疟的柴胡、青蒿类药物。当出现热入营血之热盛厥甚之象时，奚师首推水牛角、人工牛黄、生石膏等，用以清营凉血解毒。实践证明，这些药物毒性低，适用于慢性消耗性疾病的长期治疗。
对于结缔组织病的中药治疗，奚师强调：虽然其血沉下降较西药为慢，但中药缓解症状较快且毒副反应小，在递减激素、停用激素和提高存活率方面都具有一定长处，故不失为一个良好的治疗途径。
变应性皮肤血管炎，又称过敏性血管炎，是一种原因不明的变态反应性疾病，主要累及真皮上部毛细血管及小血管的坏死性血管炎，严重时还可导致内脏损害而造成多系统病变。奚九一教授现任上海市中西医结合脉管病研究所所长，博士生导师，从医5O余载，对治疗本病有独到经验。他提出了“因邪致瘀，祛邪为先”的新观点，在治疗上采取缓急3期分治的原则，即急性活动期治以祛邪法，好转缓解期治以活血生新法，恢复稳定期治以扶正康复法。笔者有幸随师学习。兹将其辨证治疗变应性皮肤血管炎的经验介绍如下。
1辨证求因，因邪致瘀
变应性皮肤血管炎属中医的“瓜藤缠”、“梅核火丹”、“湿毒流注”等范畴。奚师认为，其发病大多为风热、血热、湿热之邪入络为患，邪盛致瘀，最终导致血络受损，脉络痹阻，气血瘀滞而引发各种血管炎变症状。证属风热者多兼夹关节肿痛；血热者以紫斑、血疱为主；湿热者多表现为肢体肿胀、水疱、渗液。三邪可单独致病亦可相互兼夹为患。《灵枢》说：“有一脉生数十病者，或痛、或热、或寒、或痹，??变化无穷，此皆邪气所生也。”说明皮肤变应性血管炎的发病与邪有着密不可分的联系，因邪而致瘀。奚师强调在治疗上不能单纯从血瘀的表象出发，而应穷本溯源，明辨治疗上的关键“邪”。进而总结指出了变应性血管炎“因虚招邪，因邪致瘀，因瘀致损”的病理演变规律。
2虚实转化，分期辨证
邪盛则激发新瘀，导致病势急性进展，邪气盛则实；邪去则为旧瘀，病势亦随之进入好转、缓解状态，精气夺则虚。由于邪正相争有盛衰。致使血瘀有新旧的消长变化与病情的虚实转化。急性进展期：血管炎变症候群如紫红斑块、水疱、血疱溃烂、渗液、烧灼痛、荨麻疹等皮损呈急性进行性加重，甚至发生出血性水疱、大疱、坏死性皮炎，并伴有发热、关节痛、头痛等全身症状。证属“邪盛”为主。其致病主邪为风热毒盛，可兼夹湿热或血热为患，为邪盛新瘀发生阶段，宜辨邪的性质为主。
好转缓解期：血管炎变症候群趋向好转缓解。红斑、紫癜、丘疹、瘀斑等未见新发。水疱、血疱逐渐吸收，渗液减少，溃疡、坏死局限稳定。发热、关节痛等全身症状明显减轻或消失。此期为邪退生新、正虚瘀留阶段。宜辨瘀、虚、邪的性质为主。
恢复稳定期：血管炎变症候群大部消退仅遗留瘀斑、结节、溃疡，经久不愈，并伴形体消瘦、四肢乏力等全身症状。本期为邪去正虚，旧瘀未净阶段，宜辨虚与瘀的性质为主。
3审因论治，祛邪为先
急性期以祛邪为先，邪不去则瘀不止，而损愈甚，符合中医学“急则治标”的原则。风热重者，宜祛风清脉，药选青风藤、徐长卿、青蒿、金雀根、僵蚕、蝉蜕等；热毒重者，奚师喜用清热解毒，具有抗肿瘤作用的中药，如白英、白花蛇舌草、藤梨根、蛇莓等，以抑制变态反应；血热蕴毒所致者，宜凉血清络法。奚师常重用凉血解毒类药物为主，如生石膏(用量50～1OOg)、水牛角片(3O～60g)、生地黄、赤芍、牡丹皮、槐花、紫草等。对生石膏的运用时，他认为清血热必须先清气分热，故常用大量生石膏，使热从气分解。《素问·至真要大论》说：“热淫于内，治以咸寒，佐以甘苦。”奚师常用咸寒的水牛角片凉血、清热、散瘀。另外，大剂量的生甘草有清热解毒的功效，且实验表明，其有类似激素样作用，能增强机体免疫功能。湿热盛者，宜清热利湿解毒法。药选茵陈、胡黄连、垂盆草、黄柏、苍术、薏苡仁、紫花地丁、七叶一枝花等。对急性期所表现的虚证及瘀证，一般情况下，初虚不必骤补，此期活血化瘀更应慎用，否则会加重病情。奚师指出，邪盛病进生新瘀，新瘀宜凉、宜化，以制新瘀之发展，药味不必过多。药物多选偏凉性的活血药如水牛角片、赤芍、牡丹皮、毛冬青、丹参等择宜而用。奚师认为，急性期是治疗成败的关键，祛邪务尽，以遏其病势，尽快控制病情，减少皮损。奚师对外治法亦十分重视。外治法在本病急性期的合理应用，对疾病的转归有着重要作用。方选703粉与云南白药酒精调糊外涂，疮周红肿感染者围敷将军散(大黄、玄明粉等)以清热散瘀，消肿止痛。能有效减轻血管炎变所致的组织损害，使坏死局限，促其干敛。
好转缓解期大多为正虚瘀留，余邪未清，治疗以化瘀与扶正为主，兼清余邪。若邪已渐去，祛邪药中病即减。不可长期使用，以免伐伤正气。此期奚师主张应用偏凉性的活血化瘀通络药，如丹参、桃仁、益母草、土鳖虫、水蛭、穿山甲等；扶正以补阴药为主，耗伤气阴者，药选太子参、党参、石斛、玄参、生地黄、麦冬等。
恢复稳定期：多为正虚而旧瘀未净，治疗以扶正固本为主．兼以化瘀活血。奚师指出，邪退病缓仍有旧瘀，旧瘀宜温、宜补，补其化瘀之力，以助陈瘀之通消，剂量不宜过大。依据各类活血与化瘀药之药性偏差选用。药物多选偏温性活血化瘀药，如当归、川芎、鸡血藤、红花、三棱、莪术、五灵脂、山楂、三七等。扶正药根据个体的不同虚证而补之，如气虚者选加黄芪、党参、白术、刺五加、仙鹤草等健脾益气之品。阳虚者选加淫羊藿、补骨脂、肉苁蓉、肉桂等。血虚者选加紫河车、阿胶、鹿角胶等血肉有情之品及四物汤。阴虚者可选加熟地黄、山茱萸、枸杞子等或六味地黄丸、知柏地黄丸长期服用。此期可根据创面的不同情况选用外用油膏。如脓腐较多或有黑痂者则选用捞底膏(当归、生地黄、川I乌、木鳖子等)掺提毒粉外盖创面，以化腐提脓；待创面腐去新生时选用新生肌玉红膏外敷；创面干净选用疮疡膏(郁金、苍术、黄柏、泽兰等)以生肌长皮。
4典型病例
李某，女，30岁。双小腿、足踝、足背紫红斑块破溃疼痛16天入院。经某医院检查诊断为变应性皮肤血管炎，治疗10余天效果不显，创面有扩大之势而转求中医治疗。检查：双小腿后外侧足踝、足背等处多发紫红斑块、血疱、水疱，部分结块已破溃，体温38．9(、，多关节疼痛。舌质紫红少苔无津，脉细数。病属急性进展期，辨证为风热入络，毒盛伤阴证。治宜疏风清热．凉血解毒。药用：白英60g，白花蛇舌草30g。蛇莓30g，玄参30g，栀子12g，黄连10g，生地黄30g，知母15g，生石膏1OOg，紫草15g，水牛角30g，青风藤30g，徐长卿l5g，日1剂．水煎服。局部应用703粉与云南白药酒精调糊外涂。连用10天后关节痛消失，体温37．5，血疱、水疱大部吸收萎瘪，破溃处结一黑痂，自觉疼痛明显减轻，未见新发皮损。病属好转缓解期。药用：白英30g，白花蛇舌草30g，生地黄30g，知母15g。生石膏30g，紫草15g，水牛角30g，仙鹤草l5g，党参15g，石斛10g，玄参l5g，当归10g，红花10g。服药l5g剂后，体温正常，血疱、水疱全部吸收，紫红斑块近失，轻微疼痛与压痛，破溃处干痂脱落，患者精神可、饮食二便均正常。原方减生石膏、水牛角、白花蛇舌草，加海藻20g，土鳖虫15g。续服1周后诸症悉除。嘱长期服用六味地黄丸扶正，以资巩固。随访2年未复发。
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