狂图解脉系列：隐瞒的闭经1年案例

有时候患者并不会告诉医生全部问题。有的问题可能存在太久，患者已经习以为常，也就不会在意了。

比如本案例的患者，年龄才40出头，但是闭经已经有1年之久了。患者起初看过但是没有效果，自认已经到了更年期，也就认命了。患者来看病的时候，因为看起来年龄比较大，令我觉得也是应该过了更年期的了，所以我也没有想到要问月经情况。

肝郁日久的女性患者总是看起来比实际年龄衰老很多！

进入正题。

首诊：

患者后来告诉我，实际年龄是42岁。约1年前患者找我看过失眠，效果还好。这次是因为左侧膝盖痛来看的。

脉象是寸关弦，其中关弦略偏亢，尺脉沉细偏实而有涩手感。脉整体由寸向尺脉越走越沉，属于上越脉像。脉搏动之气显得力量不够，脉气缓弱。

寸弦为水饮，用苓桂术甘汤汤，尺沉细紧涩手为寒瘀，用当归四逆汤加膈下逐瘀汤。因为脉气缓弱，故加黄芪以及四逆汤。

为什么用膈下逐瘀汤而不用少腹逐瘀汤。因为患者膈下胸胁位置偏冷偏硬实。（有时候看病比较懒，有些检查体征没有写在病例上）。

二诊：

二诊患者诉膝盖痛减轻。可能是饮食不慎或者着凉出现头晕口干，口黏，头重如裹，大便烂。

脉象整体不变，寸脉浮取有涩手感。那么结合胸闷心烦，符合血府逐瘀汤证。

头重如裹，口黏。为湿气上冲，方用苓桂五味甘草。

口干大便烂，整体上符合柴胡桂枝干姜汤。

暂时去当归四逆汤。

三诊：

三诊，膝盖不痛了。那么顺便总结一下。这个患者膝盖痛用的是苓桂术甘汤加当归四逆汤。脉象是寸关弦，尺沉细实。之前曾有膝盖痛的案例，用的是甘草附子汤加当归四逆汤，脉象是双关濡紧，余脉沉细实。

本次复诊，患者大便不烂了。头重减轻，没有像裹住的感觉，但是仍有沉重感。仍有头晕，头晕没有明显改善，患者自己也说不清楚是怎么个晕法。只是觉得头部不舒服。

大便不烂，去柴胡桂枝干姜汤。头晕缓解不明显，综合双胸胁下冷硬，考虑可能胸胁寒痰存在影响。暂时去活血化瘀成分。加吴茱萸、柴胡、半夏去胁下寒痰。

四诊：

患者复诊，头晕减轻。但是出现腰痛、咽痛以及眼睛胀痛。问患者这几天也有熬夜休息不好。但是总体的考虑，估计和三诊的吴茱萸过于温燥，导致肝热上冲有关。吴茱萸虽然去肝寒甚速，但是过于燥烈，味太苦。用不好得不偿失。

故本诊仍用苓桂术甘汤去水饮，去当归四逆汤以免更助肝热。仍用四逆散加半夏去胁下之痰。加麻黄石膏葛根去结热。加乌梅以及六味地黄丸滋水涵木，收敛肝气。

五诊：

患者咽痛、眼胀、腰痛均好。头晕还有少许。觉得胸闷。寸脉仍弦，但是按下去有软的感觉。这是水饮开始消退的表现，也提示头颈部有湿气的存在。胸闷是瘀血的表现。

用回原来思路。苓桂术甘汤加当归四逆汤加膈下逐瘀汤合少腹逐瘀汤。另外加乌梅五味子泽泻牡蛎葛根去湿气。

六诊：

这次患者复诊，头晕基本好了。脉象上寸脉较前没有那么弦，基本接近平脉。而右关脉由原来的弦变为弱了。这是土中水饮及木气减退，而后显露出脾虚的本质。

临床观察，右寸关脉弦的患者，经过治疗一段时间后，都会出现这种右关脉由弦转弱的变化。

心下气顶为寒饮。

故本次加四逆汤加强驱寒。加理中汤健脾。

为何不一开始就用理中汤呢？因为在脾胃肝气以及水饮过盛的时候，补益脾胃不但无效，还反而会导致胃胀满不适。

这次处方，患者吃了两幅以后打电话告诉我说月经来了，还能不能继续吃。我一看处方，当然继续吃促进寒瘀排出啊。并告诉患者月经过后要复诊。因为过后是补养的良好时机。

这时候患者才告诉我她已经闭经长达一年之久了。所以这次感觉很意外，也很高兴。

七诊：

患者复诊，诉月经3天干净。现在睡眠差，梦多。无头晕。心下气顶减轻，但是仍有。

脉象上右关脉弱，左关脉弦，重按显得实而不通。这是肝郁日久，必有阻滞。

治疗用理中汤健脾，当归茜草柏子仁桃仁养肝通肝之血络。用阿胶养血。

八诊：

患者诉睡眠明显好转，梦减少。心下仍有气顶。

方去阿胶，改为六味地黄丸补肝之母。尺脉仍略有紧意，用肉桂细辛温润之。

心下气顶为寒饮，为何不加重桂枝，加重温阳驱寒药？因为患者肝血少，肝络不通，过于温热，反而与养肝血有妨碍。

这次以后患者就暂停服药了。大约9月下询患者告诉我月经提前4天左右来。也是3天干净。跟患者交代饮食调理及注意事项。

总结这次用药意外地达到治疗长时间闭经的效果。主要是根据寸脉弦而尺脉沉细实而涩手的特点。治疗过程中始终着重使用苓桂术甘汤和当归四逆汤。这其中，没有对脉象的正确把握，就不能始终贯彻这个治疗思路，也就不可能会有效果。同时，如果没有患者的信任和坚持，也不可能达到治疗效果。