胃癌淋巴清扫 | 肝十二指肠韧带内淋巴结(No.12)
导读
写在最前:
该部位有重要脉管系统,谨慎进行,不要移位。
时常发生变异,处理脉管系统之前要充分辨认。
仔细操作,防止电刀引起的胆漏和术后出血。
此部位的淋巴结清扫,需要充分行Kocher松解术以获得胰头后良好的术野。通过本操作直视腹主动脉周围淋巴结(No.16b1 inter和No.16a2 inter),有必要通过活检快速诊断指导淋巴结清扫。
肝十二指肠韧带内淋巴结包括沿肝动脉的No.12a,沿胆管的No.12b及沿门静脉的No.12p。
胃癌时以左右肝管汇合部把至胰腺上缘的胆管二等分,下1/2为手术清扫区域。图1中表示了淋巴结清扫范围,此处淋巴结左右分别清扫。
图1. 肝十二指肠韧带内淋巴结的分类及清扫范围
首先行胆囊切除术,接着在肝十二指肠韧带右缘沿胆总管开始清扫No.12b,同时暴露门静脉右壁,清扫右侧的No.12b。由于No.12b与No.13a连续,向上清扫在胰头表面的No.13a。这时,如果能露出胰腺表面小静脉,淋巴结淸扫不必进入胰腺实质。No.13a淋巴结能与先前暴露的胆管、门静脉的右缘相连续,进一步同时清扫沿肝十二指肠韧带后门静脉的No.12p及No.12b、No.13a,通过Winslow孔向门静脉左侧提出。操作时,由于胰腺后淋巴结与胰腺实质的界限不清,有时会有胰腺出血,注意缝扎止血时避免损伤胆总管(图2)。
图2. 肝十二指肠韧带内淋巴结右半部分的清扫
暴露胆总管和门静脉右侧后开始清扫No.12b。
接着向下方暴露肝固有动脉后露出胃右动脉根部,结扎并切断。注意不要太深入解剖,仅暴露动脉层谨慎剥离即可。在清扫肝动脉周围的No.12a的同时,暴露门静脉左侧清扫No.12p左半部分。胃左静脉有时在此汇入门静脉,操作中注意避免损伤。若损伤时,可伸入Winslow孔,拇指与食指压迫出血点,损伤部位用血管缝合线缝合(图3)。
图3. 肝十二指肠韧带内淋巴结左半部分的清扫
暴露肝固有动脉和门静脉左侧壁,注意胃左静脉有时在此汇入门静脉。
通过Winslow孔将门静脉左侧牵拉出的No.13a,No.12b,No.12p进行清扫,然后再清扫No.8p。操作时阻断带向下牵拉肝总动脉。清扫No.8p淋巴结出血时小心结扎(图4)。
图4. 肝总动脉干淋巴结的清扫
清扫No.8p时阻断带牵拉肝总动脉。
如图5所示,肝十二指肠韧带内淋巴结清扫完毕。
图5. 肝十二指肠韧带内淋巴结清扫结束后的状态