日问34：低血糖引起的神经系统病变可以有哪些？

急诊来了一位90岁的老爷子，突发意识不清。既往有糖尿病病史。对于这样的患者，有经验的医生自然要去排除低血糖导致意识障碍，从而与脑梗死进行鉴别。低血糖除了会出现神经系统的症状意外，对于脑实质是否有影响呢？

查阅相关文献，予以解答：

一、明确低血糖的定义 

一般以血糖浓度<2.8 mmol/L作为低血糖症的诊断标准。

2005年，美国糖尿病协会低血糖工作组规定，对于糖尿病患者，不管是否为空腹状态，只要血糖值≤3.9 mmol/L就视为患者出现低血糖。

而低血糖症是由于血糖减低引起的一系列的临床综合征。

表1. 低血糖对脑损害的Himwich分期

血糖水平<4.6mmol/l时，胰岛素分泌受抑制

血糖水平<3.8 mmol/l时，胰高血糖素、肾上腺素开始释放

血糖水平<3.0 mmol/l时，开始出现低血糖症状

血糖水平<2.8 mmol/l时，患者出现进行性认知能力下降

血糖水平<1.0mmol/l时，患者出现昏迷

二、低血糖与脑损伤

1. 低血糖性昏迷：低血糖性昏迷是糖尿病患者降糖过程中较为常见且极易误诊的急性并发症，急诊常常难以与心脑血管意外相鉴别，如脑出血、脑梗死、心肌梗死、TIA等血管疾病。临床上将血糖低于2.8 mmol/L的昏迷患者确诊为低血糖性昏迷。一旦确诊为低血糖性昏迷，立即快速补充葡萄糖。但是重点是要排除心脑血管、中毒等其他引起昏迷的疾病。
2. 低血糖癫痫样发作：糖尿病性低血糖症引起的癫痫样发作是以全面性强直性阵挛发作多见。
3. 低血糖性偏瘫：对于中老年患者，其本身为急性脑血管病的高危人群，低血糖性偏瘫与卒中临床表现相似。均有肢体运动功能障碍，故临床上常常被误诊。如能及时纠正低血糖，其临床症状可消失。
4. 低血糖与认知功能障碍：认知功能障碍包括轻度认知功能障碍和老年期痴呆。近年来，糖尿病与认知功能之间的关系日益受到人们的关注。
5. 低血糖性舞蹈病：反复的低血糖发作可导致舞蹈病和运动功能亢进。舞蹈病症状可以是暂时性的也可以演变为永久性的。主要临床表现为嘴唇、手指、腿部、脸部或者身体出现不自主运动，部分患者还可出现情绪异常，变得冷漠、易怒或忧郁、智力减退等。

三、血糖性脑损害的急诊鉴别要点

1. 症状一般表现为精神异常、癫痫、偏瘫及意识障碍等症状，极易被误诊为急性脑血管病，常常到达医院后行头颅CT、MRI检查，而疏忽了快速血糖的检测。

2. 为了尽快排除非血糖原因引起的脑损伤，询问分析病史、发病诱因及观察患者的临床表现是必要的。病史和及时监测血糖尤为重要，若患者有糖尿病史且血糖高则怀疑糖尿病性脑损害，此时应在血糖监控的条件下控制血糖。

对严重低血糖患者的诊治有重要意义，尤其DWI序列，由于葡萄糖减少导致大脑能量缺失和离子泵衰竭，水分子向细胞内运动和细胞外水容积显著减少，导致细胞毒性水肿，水分子弥散障碍。

可见双侧尾状核和豆状核对称性或略长T1,长T2，Flair高信号，DWI高信号。

低血糖脑病早期DWI检查，其定位及定性敏感性比CT、常规MRI高，主要表现DWI呈高信号，表面弥散系数（ADC）值降低。

低血糖脑损害具有一定的区域选择性，细胞愈进化，对缺糖愈敏感

① 尾状核、豆状核、大脑皮质、海马和黑质是低血糖的敏感区域，最易受损。

② 也有研究提示敏感区域还包括胼胝体和皮质下白质

③ 几乎不累及丘脑、小脑及脑干。

有研究显示，严重低血糖患者病损一旦侵犯到皮质和基底节区，病变多不易恢复。

临床症状和DWI异常可在短时内逆转者，病变多在胼胝体压部，皮质下白质和内囊后肢。

提示DWI序列在一定程度上有助于判断预后，胼胝体压部受损者预后相对较好。

低血糖脑病与缺血性脑血管病神经影像学差异

· 缺血性脑血管病可见小的出血点灶，而低血糖性脑病时没有；

· 缺血性脑血管病可见到对称性丘脑损害，而低血糖性脑病没有。

下面列举了低血糖脑病典型的影像图片：

图1 大脑皮质双侧损害

图2 大脑皮质偏侧损害

图3 大脑皮质损害，丘脑未累及

图4 皮质、基底节、脑室旁白质损害

四、处置流程

· 立即纠正低血糖

· 查找诱发因素

· 将神经功能损害减少至最小

· 促进神经功能恢复