七问小柴胡汤——君子和而不同
作者：广东省药学会 广州中医药大学第一附属医院 华成坤
小柴胡汤出自哪里？
小柴胡汤首见于张仲景的《伤寒杂病论》，此书成书于东汉末年，约公元205年，当时诸葛亮还很年轻，正在隆中耕读，距离刘备三顾茅庐还有两年，而此时的仲景50岁上下，已登上了医学的巅峰，其继承了《黄帝内经》等医学经典理论，在《伤寒杂病论》里创立了三阴三阳辨证体系，为中医的辨证论治奠定坚实基础，此书后来分为《伤寒论》与《金匮要略》两部书，中医的四大经典，占了一半。
由哪些药物组成？
小柴胡汤的组成有：柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升，甘草三两，生姜三两，大枣十二枚。
这里要注意两个问题：
第一，剂量是汉制，而不是现代剂量，那汉代一两等于现在多少克，学界还存在一定争议，现在较主要的观点是《伤寒论》的一两约为13.92克或15.625克[1]，当时用的还是十六进制，即一斤为十六两，半斤就是八两；
第二，现代中药处方习惯是一付药煎一至两次，上面用量相当于现在的三付药一起煮，煮好的药液分三次服用。
小柴胡汤仅七味药，其中柴胡为君药，这里就再聊聊柴胡：柴胡作为中药使用，有很长的历史，早在战国时期，柴胡就已应用于临床，我国现存最早的方剂学专著《五十二病方》，出土于马王堆汉墓，在这本帛书中，即有使用柴胡和醋一起煎服治“痈”的记载。而在其后的《神农本草经》将柴胡的临床应用推到一个新的高度：“柴胡，味苦平，主心腹，去肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新，久服，轻身明目益精。一名地熏。生山谷。”后世一些医家在融会贯通仲景柴胡类方的基础上，形成“柴胡派”，通治内外妇儿。
药用柴胡，古今品种都很复杂，2020版《中国药典》收载的柴胡，有两种基原，分别是“北柴胡”和“南柴胡”，一般认为，“北柴胡”是古今柴胡的主流品种[2]。
北柴胡饮片
小柴胡汤组成
煎煮服方法有什么特点？
小柴胡汤的煎服方法为：上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。
（PS：这里的斗和升也不是现在的斗和升，较通行的观点认为，东汉一升约为现在200毫升[1]，十升为一斗，也就是相当于三付药用2400毫升的水煮成600毫升，一天服用三次，一次200毫升，而现代一般是一付药煮两次，然后服用两次；相同的是古今一次的服药量是差不多的。）
《伤寒论》小柴胡汤的煎煮水量经过两次减半：第一次是群药同煎时先减半，由一斗二升减为六升；第二次减半是去掉药渣后，再煎煮减半，由六升减为三升。
煎煮方法较为特别的是去滓再煎，为什么要这样煎煮呢？通过这种特殊的煎煮方法，调和了药性，最大最直接的的好处就是比不去滓再煎的效用增强，最大的发挥小柴胡汤的和解能力。
因为小柴胡汤的组成与目的就决定了其煎煮方法的与众不同：组成有寒有热，有厚有薄，有甘有苦，非去滓再煎难以调和；且用小柴胡汤的目的是和解少阳，非去滓再煎难以实现。
只能治感冒发烧吗？
好像在大家的印象中，小柴胡汤只是治感冒发烧的。这是很片面的：
1、小柴胡汤不是所有的感冒发烧都能治，如风寒重或风热重的感冒，湿重的感冒等都不能治，只能治“少阳证”的感冒发烧；
2、小柴胡汤临床应用很广，主要的是能治疗具“少阳证”的各种疾病，少阳证主要是往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，脉弦等八证，也称“柴胡八证”。
总的来说，小柴胡汤寒温并用，升降协调，有疏利三焦、调达上下、宣通内外、和畅气机之功，主治伤寒少阳证，还可用于妇人伤寒，热入血室，以及疟疾，黄疸等等内外妇儿杂病而见少阳证者。
值得注意的是，“少阳证”的疾病是禁用汗吐下法的。
“小柴胡汤事件” 为什么出现在日本？
日本在上世纪末有很多慢性肝炎患者，只看西医诊断，不加辨证长期使用小柴胡颗粒制剂，1994年1月~1999年12月，共188例出现间质性肺炎的不良反应，并有22例死亡病例。生产商津村顺天堂破产，其社长被判刑，史称“小柴胡汤事件”。
“小柴胡汤事件”出现在日本有很多因素，包括不当的联用西药等，但核心因素是走了“废医验药”的路子。日本虽然在以前系统学习中医，但后期却抛弃中医的精髓，按西医药的方法来认识和使用中药，虽然从中国以各种渠道获得优质中药材，但“汉方”在日本真正会使用的人很少，多是有“形”而无“神”，如此下去，必然是离医道愈远。值得警惕的是，国内也有部分中医药业者，也在重走日本“废医验药”的路子。庆幸的是，国内一大批有识之士直指“废医验药”的弊端，大声疾呼发展中医药，要遵循中医药自身的规律。
小柴胡汤的精髓在哪？
精髓在于药味根据病证的变化而加减，是“知犯何逆，随证治之”的辨证论治精神的典范。先看一下《伤寒论》关于小柴胡汤的加减：
表1：小柴胡汤兼证及其药味加减
可以看出，药味加减以及药物剂量都是有严格要求的，而不是大概如此就可以。
举个例子，有一患者表现为小柴胡汤证兼心下悸和小便不利，如果还是使用小柴胡汤原方，而不是去黄芩加茯苓，那么，除了用药的效果不好，还可能引发不良反应。
（PS：以上药物剂量为汉制，药方不涉及用药建议，仅供理论探讨。）
小柴胡汤体现了中国人的什么思想？
《论语·子路篇》说：“君子和而不同，小人同而不和。”《说文解字》：“和，相应也。”我们都讲天人相应，虽然天与人属性不一样，但可以做到协调的（2021.6.17，时值中国三名航天员正式入驻“天和”空间站，特纪念之）。
五味调和才是佳肴，酸苦甘辛咸，如仅有酸味，就可能会吃出问题；此外，什么都一锅熟，也不是美味佳肴。
五音调和才是好音乐，宫商角徵羽，如只有宫音，就不是音乐；还有，五音不相应、不协调，听起来也会头痛。
对于中药药方来说，也是这个理，没有章法的堆砌中药，也不是药方；好的药方，不仅内部结构和谐相应，更与人的身体病证相应，才能药到病除。
小柴胡汤用治少阳证，和解少阳，为中医“和”法的代表，在其配伍上也可看出一二：柴胡散少阳之邪，黄芩清少阳之热，一散一清，少阳枢机和畅；半夏和胃降逆止呕，散结消痞，人参、甘草补中益气，此三药攻补兼施，即攻补协调；大枣安中养脾，配伍生姜温胃散寒，又使大枣补而不腻，从而营卫调和；加上其特殊的去滓再煎的煎煮方法，使整个方各药“相应”。
因此，小柴胡汤配伍与煎煮方法很好地体现了中国人“和”的思想。
审稿专家：广东省药学会 广州中医药大学第一附属医院 唐洪梅、武汉市中西医结合医院 胡松
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