【文献快递】放射外科治疗结直肠癌脑转移

《The British Journal of Radiology》杂志2021年4月29日在线发表日本 Tokyo Women's Medical University的Mikhail Chernov,和Motohiro Hayashi撰写的来信《放射外科治疗结直肠癌脑转移Radiosurgery for brain metastases of colorectal cancer》（doi: 10.1259/bjr.20210179. ）。

亲爱的编辑，

怀着极大的兴趣，我们阅读了Navarria等人的文章，文中突出了意大利多中心立体定向放射外科(SRS)治疗结直肠癌脑转移(BMCRC)的回顾性研究结果。诊断为脑转移瘤后患者的12个月局部控制率(LC) 为77.8%， 中位总体生存期(OS)为7个月，且治疗的相关毒性最小，令人印象深刻，很好地证实了之前的报道。值得称赞的是，作者进行了出色的大规模调查，但我们仍然希望关注一些问题，这些问题在他们的文章中没有得到很好的阐述。

首先，在BMCRC的情况下，因为这些肿瘤相对耐辐射，照射到靶区的辐射剂量应该足够高，这可能与T2加权MRI和质子MRS上有些高脂质内容相关。在引用的研究中,单次或多次SRS治疗的主要处方剂量为24 Gy,但病人受照上述剂量的确切人数没有阐明,没有发现处方剂量和局部控制率（LC）之间的联系。然而，Skeie等人在详细分析发现，边缘剂量为25 Gy时，BMCRC的局部控制率（LC）明显更好，而低剂量时局部失效的危险比为2.8 (p = 0.026)。在Matsunaga等人的系列中，在边缘剂量较低的情况下，局部控制率（LC）也较差。

其次，由于如此高的辐射剂量可能只能安全地照射足够小的病变(根据RTOG 9005的研究，最严格的是直径为<2厘米)，问题是如何管理较大的病变。在参考研究中，近一半的患者进行了多次SRS(40.1%)或手术切除肿瘤后SRS治疗切除瘤腔(10.7%)，而肿瘤切除并没有改善局部控制率（LC）或总体生存期（OS）。尽管如此，既往手术对SRSB治疗MCRC患者后总体生存期（OS）的积极影响已被频繁证实。此外，可以从不同的角度应用联合治疗策略——对于不适合SRS治疗的大肿瘤，可以采取手术切除，后续再对切除瘤腔进行照射，也可以切除较小的病变。它可能为部分多发性脑转移患者提供一个有效的选择。

第三，在参考研究中，38.4%的患者(12个月率，55.3%)在SRS治疗后3个月出现远处脑部失效，经常要接受全脑放疗(WBRT)作为挽救性治疗。问题仍然是，WBRT辅助初始主要以SRS治疗是否真的有助于预防这个不利事件。尽管Rades等假设Karnofsky一般表现量表(KPS)评分<90,且所有BMCRC的累计总直径>15mm的患者可能受益于添加WBRT，其他人强调这种治疗不会影响局部控制率（LC）、出现新的脑转移和总体生存期（OS）。

在参考研究中，患者似乎是谨慎选择接受的SRS治疗, 93.6%的患者KPS评分为90-100,74.6%的患者有单个脑瘤。因此，问题在于如果治疗的适应证不那么严格，结果是否仍然足够有益。我们先前回顾性分析了188例BMCRC患者的经验，这些患者于2002年至2011年在东京女子医科大学和埼玉县（Saitama）伽玛刀中心接受伽玛刀放射外科，对肿瘤数目(中位数2;范围，1-10)，RPA分级(I级； 22%;II级,56%；III级, 22%)和KPS评分(中位数，80；范围,40-100)。中位边缘辐射剂量为18 Gy(范围为10-25 Gy)。在SRS治疗前，18例(10%)患者接受了脑转移瘤的手术切除。SRS治疗后未常规接受WBRT。在后续随访中，44例(23%)患者接受了(从1次到7次)挽救性SRS治疗，主要是由于远处脑部失效。107例(57%)有随访信息。SRS治疗后的中位总体生存期（OS）为4.3个月(范围0.2-26.5个月)。更长期的生存与颅内肿瘤数目较少有关(p<0.001)， SRS治疗前切除颅内转移瘤(p = 0.011)，随访颅内疾病进展时行挽救性SRS 治疗(p <0.001) ,这些结果表明，未辅助WBRT的SRS治疗可能对BMCRC患者有效，生存延长可能与更积极的治疗策略相关，包括手术切除大肿瘤联合后续SRS和重复SRS治疗局部和/或远处进展的颅内疾病。