高血压防治的新理念
高血压的防治强调了多年，但我国高血压发病人数仍持续增加。在18岁以上成年人中，每5个人就有一人患高血压，估计目前全国至少有2亿高血压患者。
是什么原因导致我国高血压发病人数不断攀升？排在首位的危险因素是高钠低钾的膳食，我国居民长期喜爱高盐饮食，膳食中钾含量偏低，平均每人每天食盐摄入量在12 g以上，比WHO要求的每人每天5 g盐高出1倍多。膳食中钠/钾的比例高，比欧美国家高出1～2倍。
我国六成的高血压患者都属于“盐敏感性高血压”，也就是说，有60%的高血压患者，服用高盐饮食后血压会随之升高，摄入的高盐已经大大超过了肾脏排盐的能力。我们也发现，每年春节后门诊高血压病人猛增，其中不少人是春节前血压已控制正常或接近正常的，节后血压明显升高，显然与春节期间持续高盐饮食有关。
第二位的危险因素是超重和肥胖。衡量肥胖简便的方法是测量腰围，男性腰围≥90cm，女性≥85cm，就是肥胖。腰围增粗的人发生高血压的风险是腰围正常人的4倍以上。
还有其他危险因素包括过量饮酒、长期精神过度紧张、年龄、高血压家族史、缺乏体力活动等。
从上面提到的这些危险因素中，我们可以得出这样的一个结论，大多数的危险因素与我们不健康的生活方式有关，现在认为高血压是一种“生活方式病”，只要我们认真改变不良的生活方式，限盐、限酒，增加运动，控制体重，高血压是可以预防和控制的。
大家都知道，高血压容易导致冠心病、心肌梗死、脑出血、脑梗死、肾衰、尿毒症。我国每年300万人死于心血管疾病，其中至少一半与高血压有关。
我国高血压的主要并发症是中风，中风包括脑出血和脑梗死。中风不仅发病率高，而且致残率和死亡率都很高，要预防中风，关键是控制高血压。
一般来说，血压越高，发生心脑血管病的风险越大，但血压的水平并不是唯一的决定因素，大多数高血压患者，还有血压升高以外的心血管危险因素。因此对于高血压患者的诊治，我们不能只关注血压水平，应该包括以下内容：首先，通过多次测量血压，确定是不是高血压，不能凭一次测血压就下结论；确定高血压后，要查找、分析高血压的原因；寻找其他心血管病危险因素（如吸烟、血脂异常、糖耐量受损，早发心血管病家族史、肥胖等）；还要评估高血压靶器官损害，也就是心、脑、肾的结构和功能怎样。根据这几个方面，将高血压患者心血管风险分为低危、中危、高危和很高危4个层次。风险分层可以帮助我们确定启动降压治疗的时机，选择优化的降压方案，确立合适的降压目标，有利于实施危险因素的综合管理。
比如，同样都是男性，50岁，血压都是155/95mmHg，不同情况的患者，治疗措施不一样。第一种情况：患者就单纯高血压，没有发现我们上面提到的心血管危险因素，属高血压低危患者，治疗首先采取生活方式干预，暂时不吃降压药，监测血压及其他危险因素3个月，如高压<140mmHg和低压<90mmHg，仍然不吃药，继续监测血压。如多次高压≥140mmHg或低压≥90mmHg，考虑药物治疗。
第二种情况：患者吸烟，有一个心血管病危险因素，属高血压中危患者，治疗仍然是强调改变不良的生活方式，暂不服用降压药，监测血压及其他危险因素的时间缩短到1个月，如高压<140mmHg和低压<90mmHg，继续监测。如多次高压≥140mmHg或低压≥90mmHg，开始药物治疗。
第三种情况：患者心电图检查提示左心室肥厚，心脏结构发生了改变，有靶器官损害，属高血压高危患者，要立即开始药物治疗。
第四种情况：患者合并糖尿病，属高血压很高危患者，立即开始对高血压、糖尿病及并存的危险因素进行综合治疗。
把血压降到多少才算达标呢？
一般高血压患者的降压目标，应逐步将血压降至140/90mmHg以下，伴糖尿病、肾病或病情稳定的冠心病，要求血压降至130/80mmHg以下，如能耐受还可以降得低一点。
近年来提出了高血压管理的三达标理念，即平缓达标、晨起达标和长期达标。平缓达标要求将血压降低到目标血压水平，但并不是越快越好。大多数高血压患者，应根据病情在几周至几个月内将血压逐渐降至目标水平。晨起达标是建议优先应用长效药物，尽可能使用1天1次给药而持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症。
如何选择降压药物，应遵循以下4项原则：⑴小剂量：开始治疗时采用较小的有效治疗剂量，根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，药物的安全性和患者的耐受性很重要。⑵尽量应用长效制剂：1天1次给药，如使用中、短效制剂，每天要服药2~3次。⑶联合用药：可以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。⑷个体化：根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物。
高血压是一种“心血管综合征”，在高血压到最终发生心血管事件的整个疾病过程中，先出现心、脑、肾的结构和功能异常，目前有一些相对简便，花费较少的检测手段，可以帮助我们检出尚未出现症状的心、脑、肾等器官的损害，在此阶段认真治疗，可延缓和控制心血管事件的发生，而且花钱少，收益大。
高血压是一种终生疾病，一旦发生，就需要终生管理。
作者简介
胡本先 副主任医师，陕西岚皋县中医医院内科，研究方向为内科常见病、多发病。
来源：《中国药房》网络版2021年第1期