《浅谈根管封药》

上篇《浅谈口腔常用抗菌消炎药的使用》发布后得到众多同行的关注,一些同行还向我买了书,这多少给老朽以激励,慰藉一颗凉了多年的心。为此,一鼓作气再写根管用药,相信这个内容是大家所需要的。但是,我的观点未必能赶上时髦,还可能招致一些人的不满,甚至是骂声,不管怎样,权当给大家一个参考吧!

根管为什么用药?用什么药好?用的药怎样才能发挥作用?我想这应该是多数牙医所应该关心和了解的问题,下面容老朽一一道来。

一、根管封药的目的

众所周知,根管治疗(包括去髓术)是消除隐匿在根管中的感染源,防止根尖周组织发生炎症性病变或促进炎症病变的转化。根管治疗的方法是机械清除与药物杀菌相结合,以消除根管系统中的有害物质,再用材料填充腔隙,促使根尖孔封闭,维持根尖周组织健康或促进组织修复。虽然现有的器械能较好的去除根管中的绝大部分感染源,但根管系统的复杂性使器械难以到达各个部位,即使某些根管不复杂,感染物质容易被清除,但根管系统中也还有各种微生物存在,需要用药物杀灭才能保证治疗效果。

就各型根尖周病变的治疗来说,根管封药的目的是消灭根管系统中的各种微生物,但任何药物都只能作用于根管内,对根尖周组织都没有直接治疗作用,根尖周病变的消除是在没有感染源刺激的情况下,利用机体的免疫机能和再生能力获得的。在某些病例,根尖周病灶中还可能存在微生物,需要利用其他途径给药才能奏效,如上篇所述。

和治疗其他疾病一样,消除病因是治愈康复的关键,某些病例治疗效果不佳,不能仅靠根管更换药物品种或次数,要重在找病因才能因病施治。例如,一些根管外原因引起的根尖周病变,根管内用什么药、更换多少次都是无济于事的。根管外原因有根裂、根尖结石样钙化物附着、根尖牙骨质坏死吸收(外吸收)、根尖异物滞留等(详见《实用牙髓病诊疗学》第三版第23章第三节)。

二、封药的药物品种

下面就根管内用药作简要介绍,常用的根管封药有以下几种。

(一)氢氧化钙( CH)糊剂

1.药物成份

粉:氢氧化钙粉

液:甲基纤维素液或丙二醇与蒸馏水混合液

2.药理   CH为强碱性(PH 9~12),有抑制细菌生长的作用。有人研究认为,其抗菌机理与OH-的释放有关,它可以改变细菌细胞膜上酶的化学结构,从而影响细菌的代谢。对根管中的产黑色素类杆菌、牙龈类杆菌、放线菌、变形链球菌及脆弱类杆菌等均有高效快速的作用;且对革兰氏阴性菌死亡时释放的内毒素有灭活作用。因此,近年来作为去髓术及根管治疗诊间封药已渐趋流行,尤其对根尖孔粗大、渗血较多、牙根炎性吸收等病例尤为适用。

3.使用方法  将粉液混合调拌使用。本品对X 线无阻射作用,为了便于观察在窝洞或根管中的充填情况,可加入适量的阻射剂,如硫酸钡、碘仿等。CH还可与局麻药液、生理盐水、甘油、樟脑对氯酚等调拌使用。

(二)甲醛甲酚溶液(FC)

甲醛溶液            10ml

甲酚                  10ml

95%乙醇                 5ml

2.作用机理  FC中的甲醛成气体挥发,可弥散到根管系统及牙本质小管,因此有远距离杀菌之称;甲酚具有很强的渗透性,能与蛋白及各种中间产物结合成无毒物质,并能与腐败脂肪产物结合形成肥皂样物质。

FC用于去髓术后的根管处理(双导法),因有凝固蛋白的作用,可起到腐蚀和固定残髓的作用;对血液中的血球蛋白有破坏作用,因而能产生较好的止血及清洁根管的效果。此外,其对蛋白凝固作用,也能使残髓中的神经纤维麻痹,用于急性牙髓炎去髓后的处理能达到良好的止痛效果。无麻醉状态下FC接触牙髓或根尖周组织,有一过性的刺激痛,将FC吸净后疼痛即可消失,临床上去髓后复诊根管近尖处有触痛,用FC棉捻处理后就不会痛了,说明残留少量残髓被腐蚀掉。

FC用于腐败性牙髓坏死根管的消毒,有很强的杀菌除臭作用,且持续时间较长。

FC具有原生质毒性作用,其挥发性与渗透性也容易对根尖周组织造成刺激,封药量过多或时间过长,可致化学性根尖周炎,并可通过血液循环扩散到全身各脏器,对细胞有可能造成影响及至损害。此外,有人认为FC具有潜在的抗原性,与牙髓及根尖周组织中的蛋白结合,可引起机体免疫反应,甚至动物实验认为还有致细胞突变(癌变)的可能。

3.使用方法  用于去髓术后根管处理,最好使用饱和棉捻导入根管,数秒钟后取出,并用干棉捻将其吸净(双导法),对急性牙髓炎、残髓处理及其他需要一次完成根充的病例有较好的作用。用于感染根管封药,笔者提倡分段去腐消毒法,即首诊扩大根管上段2/3,清洗并吸干后,用蘸FC液的棉捻或棉球在干棉球压至半干状(压两下),置髓室或根管口封药,2天后复诊再彻底清理及扩大根管,这样就能避免诊间发生炎症反应,操作无误就能将炎症反应降至接近于零。

Fc半干棉捻还可用于中晚期牙周病患牙的封药,尤其是根管复杂的磨牙,目的是将将器械不能到达的部分残髓干化(封药5-7天),并能起到杀菌消毒作用。此外,对根管治疗失败的二次治疗,也可封FC半干棉捻,目的是利用其远距离杀菌功能,将根管系统内的细菌杀灭,以提高治疗效果。:

(三)木馏油

1.药物成份  为酚类衍生混合物,从木馏油中分馏而得,含愈创木酚60%~90%,故又称愈创木酚。另有少量甲酚及木馏油酚等成份。

本品为淡黄色液体,有特殊的辛辣味,微溶于水,可溶于酒精。

2.作用机理  木馏油的杀菌能力较强,在根管消毒药物中仅次于FC,且对根尖周组织刺激性小,在有脓、血液的环境中仍有杀菌消毒能力。此外,木馏油还有一定的镇痛作用,主要用于感染根管的消毒,尤其对根管清理扩大后,根尖孔已贯通的病例较适用。

3.使用方法  用棉捻或纸尖蘸药液至半饱和封于根管中。

(四)、樟脑苯酚

又称樟脑酚液,为微黄液体,有特殊的樟脑辛辣味。

1.药物成份

樟脑            60.0g

甲酚            30.0g

95%  乙醇      10ml

2.作用机理  樟脑为广谱杀菌剂,其杀菌能力及渗透性比酚强,但腐蚀性和毒性小,性质稳定,对炎症牙髓有较好的镇痛作用,直接与根尖周组织接触也有一定的止痛效果,对根尖周组织的刺激性比FC小。

3.使用方法  用本品滴于棉捻或纸尖封于预备后的根管中,CP棉捻还可沾碘仿或氢氧化钙封于根管中,有较好的杀菌消毒作用。

(五)2%戊二醛 (glutaraldehyde)

为无色溶液,有微弱的甲醛气味,挥发度较低。

1..药物成份  25%戊二醛8ml,加蒸馏水100ml即成。

2.作用机理  戊二醛有两个醛基,能和有机物形成不可逆的结合,因而具有固定微生物的作用,微生物被固定之后失去代谢能力,因此也就失去活力,对细菌、芽胞、真菌、病毒等均有杀灭作用。

2%戊二醛渗透能力较小,对根尖周组织刺激较轻,但作为根管封药,棉捻醮戊二醛液亦不能过分饱和,尤其是根尖孔粗大者仍应谨慎使用。

3.使用方法  用棉捻或纸尖醮药液,干棉球稍压后封于根管中。

(六)碘仿(iodoformum)

又名三碘甲烷,为有机碘化合物,呈淡黄色粉末状,有特殊气味,对X线阻射。

碘仿能与炎性渗出物中的细菌代谢产物、脂肪等结合,可缓慢分解出游离碘,抑制细菌中的某些酶,从而影响细菌的代谢,起到杀菌消毒作用。并可起到防腐、除臭、收敛等效用。

用CP棉捻沾碘仿作为根管封药,也可与氢氧化钙等调成糊剂封药。但极少数人对碘存在过敏反应,应予重视。

(七)抗生素糊剂

抗生素因对细胞没有毒性,亦无刺激性,作为根管消毒封药较安全。一般多选择广谱抗生素,与硝基咪唑类药、皮质激素等调拌成糊剂封入根管。但对于能引起过敏反应的抗生素应禁用。抗生素没有渗透性,因此,需在根管中有渗出液情况下使用,且大多数抗生素半衰期短,封药只能维持数小时至十数小时,久封则失去药效。

三、根管封药的药物选择

目前,备受推崇的根管封药是氢氧化钙,这是受国外同行的影响,该药最大的优点是没有任何毒副作用,尤其对根尖孔粗大病例较为实用。其缺点是只有抑菌作用,没有杀菌功能,所以需要封药一周才能发挥作用。所谓抑菌就是抑制细菌繁殖,让它无法传宗接代;而杀菌就是直接把细菌消灭。有研究认为它对粪肠球菌有耐药作用,影响抗生素对该菌的作用,还有认为封药不易清除干净,时间长久会被吸收,从而影响根管充填的密合性。当然,纵观其功能作用,优点大于缺点,临床上可以根据不同的情况选择使用。

Fc是目前最不受欢迎的封药,生产厂家为掩盖其丑陋面孔,称其为根管抑菌剂,然而错了,就药理来说它不是抑菌剂,而是具有很强的杀菌能力,还有远距离杀菌作用。它的缺点是有较强的刺激性,甚至还有腐蚀性,所含甲醛还可能致癌。但我们提倡的使用方法把它严格控制在根管中,就不会有这些副作用。

FC具有两面性,有其他药无可替代的功能。我在讲课时把它比喻成孙悟空,大闹天宫后被抓,太上老君把他放进炼丹炉,烧不死还练就火眼金睛;而如来佛祖利用紧箍咒降服他,使他乖乖的跟唐僧上西天取经。Fc在临床应用也是一样,只有方法得当就能扬长避短,趋利避害。

四、根管封药注意事项

1.。需要开放引流的患牙一般都是根尖周脓肿,扩大并清洗根管以消除感染源应作为重点,根管中不需放棉捻纸尖之类,否则会影响引流,仅在窝洞中松松的放一小棉球,防止食物残渣进入即可。要认识到:在开放状态下,棉捻蘸什么药置于根管中都不会产生作用,反而会引起患者的不适感。

2.。除FC外,其他药都没有远距离杀菌能力,封药时都必须紧密接触才有效果,这就要求棉捻或纸尖大小和根管吻合。

3.FC的刺激性与腐蚀性均较大,无论根管处于什么状态,都不能用蘸FC的饱和棉捻封在根管内,否则其中的甲酚渗透会发生化学性根尖周炎,正确的用法是棉球压两下呈半干状,封在根管口或髓室,利用其中的甲醛蒸发即可达到杀菌的目的。

4.孕妇牙病非急症一般不治疗,急症需要治疗封药要封没有任何毒性的氢氧化钙,其他药物最好不封,尤其是不能封FC,因其有渗透作用,可能会随血液进入胎儿体内,后果可想而知,失活剂更不能封,过去已有这方面的官司,应该引起大家的警醒。

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