读方与用方（94）理中丸的君药

理中丸的君药

高建忠 山西中医学院附属医院

理中丸方：“人参、干姜、甘草（炙）、白术各三两。上四味，捣筛，蜜和为丸，如鸡子黄许大，以沸汤数合，和一丸，研碎，温服之，日三四，夜二服。腹中未热，益至三四丸，然不及汤。汤法：以四物依两数切，用水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服……服汤后如食顷，饮热粥一升许，微自温，勿发揭衣被。”

方中四药等量，何药为君？

成无己在《伤寒明理论》中指出：“人参味甘温，《内经》曰：脾欲缓，急食甘以缓之。缓中益脾，必以甘为主，是以人参为君。白术味甘温，《内经》曰：脾恶湿，甘胜湿。温中胜湿，必以甘为助，是以白术为臣。甘草味甘平，《内经》曰：五味所入，甘先入脾。脾不足者，以甘补之，补中助脾，必先甘剂，是以甘草为佐。干姜味辛热，喜温而恶寒者胃也，胃寒则中焦不治。《内经》曰：寒淫所胜，平以辛热。散寒温胃，必先辛剂，是以干姜为使。”

人参为君，干姜为使，后世多承袭此论，然也有不同认识者。如李东垣在《内外伤辨惑论》中明确指出：“干姜辛热，于土中泻水，以为主也。”《中国医药汇海·方剂部》中也认为：“方中以干姜为主，为暖胃之要药；佐白术健胃去停饮，人参补中气，甘草以缓急迫。”

理中丸主治中焦虚寒证，人参补虚，干姜治寒，人参为君，或干姜为君，似乎于理都通。考《伤寒论》原文中提到“寒多”，且方后指出见效指征之一是腹中热，当是以温中祛寒的干姜为君。

另外，《伤寒论》第396条：“大病差后，喜唾，久不了了，胸上有寒，当以丸药温之，宜理中丸。”治“寒”，用“温”，也宜以干姜为君。

中药是以气味治病的。实际上，干姜以辛热独胜。干姜与等量之人参、白术并用，人参、白术之“甘”是远不敌干姜之“辛”的。理中丸中用等量之甘草，与其说佐人参健脾益气，笔者认为不如说以甘制辛。即使是人参、白术、甘草与干姜等量，三份甘与一份辛，入口仍是辛多甘少。基于这一点，原方中四药等量，已然是干姜为君了。

当然，也有学者认为，理中丸治疗中焦虚寒证，如虚多于寒，以人参为君；寒多于虚，以干姜为君。此说也合临床实际。但在临证使用时，如以干姜为君者，方中干姜用量不一定独大；而以人参为君者，干姜用量一定宜小，至少不可以与人参等量。

笔者临证使用理中丸尚有以白术为君者，看似不合法度，取效倒也满意。

治疗患者李某，男，59岁。2012年3月19日初诊。

胃癌术后42天，纳呆，心下痞满，大便少，面色黄白，消瘦，不喜饮水。舌质淡，舌苔白，脉细缓。证属中虚不运，治以健运脾胃为法。

处方：生白术15克，党参9克，干姜6克，鸡内金15克，炙甘草3克。7剂水煎服。

上方连服1月，纳食好转，体重增加。

案中处方用到理中丸方中的四味药，可看作理中丸加减。但严格来说，已非“理中法”，当属于“枳术法”，此法学自于李东垣。