患者血液管理——术前贫血诊疗专家共识
北京医学会输血医学分会、北京医师协会输血专业专家委员会(发布时间：2018-09)
贫血在术前患者中较常见，如未有效治疗将会影响患者的手术及其预后，因此术前贫血的及时诊断和治疗非常重 要。目前临床上对术前贫血未予足够重视，通常仅以输血纠正贫血或不干预直接手术，这不仅增加围手术期输血 风险和手术风险，也会增加术后并发症的发生率和病死率。随着对围手术期患者血液管理的不断深入认识，国内 外陆续发布了相关共识和指南。2016年，关节置换术安全性与效果评价项目组发布了《中国髋膝关节置换术加速 康复——围手术期贫血诊治专家共识》，为骨科手术的围手术期贫血管理提供了指导。然而术前贫血不仅限于骨 科手术患者，在其他手术科室亦常见，因此我们检索了国内外文献，结合已公开发表的相关共识和指南，广泛征 询相关专业专家意见，制定了本共识，旨在为术前贫血的规范化诊疗提供依据(本共识不包括儿科手术患者)。
第一部分 概述
一、流行病学
不同疾病的术前贫血情况存在一定的差异。一项系统性回顾研究显示，术前贫血发生率为5%～76%[1]。心脏手 术术前贫血发生率为24%～37%[2-3]，非心脏手术术前贫血的发生率为30%[4]，其中膝髋关节手术为25%～4
5%[1]，肿瘤患者为30%～90%[5]，结直肠癌为30%～67%[6]，妇科手术为24%～45%[7-8]。术前贫血的发生
率随年龄增长而增加，80岁以上男性择期心脏手术患者中40%有术前贫血[9]，女性由于月经及生育更容易发生 贫血。国内20308例关节置换术的数据表明，全髋关节置换术、全膝关节置换术和股骨头置换术的术前贫血发生 率分别为30%、26%和44%[10]。
二、病因
1. 造血原料缺乏：以缺铁最为常见，约占术前贫血的1/3。缺铁是结直肠癌患者、妇科肿瘤患者以及围产期孕妇 最常见的术前贫血原因，其次为 叶酸、 维生素B12缺乏。
2. 慢性病性贫血：见于感染、急慢性炎症、恶性肿瘤、自身免疫性疾病等，可引起红细胞寿命缩短、骨髓对贫血 的反应障碍、铁的利用和释放障碍[11]。
3. 急慢性失血：创伤、胃肠道肿瘤、女性月经过多、妇产科异常出血、应用非留体消炎药、胃溃疡、痔疮、咯 血、反复血液透析、医源性失血等。
4. 其他：伴发于慢性肾脏病、血液系统疾病、肿瘤骨髓浸润、放化疗后骨髓抑制、年老体弱等。
三、危害
1. 术中、术后不良事件增多：术前贫血增加手术风险、ICU入住率、术后感染率，影响患者术后活动和功能恢
复，增加术后并发症和病死率、延长住院时间、增加疾病诊疗费用等。即使是轻度贫血也是术后并发症发生率和 病死率的独立危险因素[4,10,12-16]。
2. 输血需求增加：在膝髋关节置换术患者中，术前无贫血者的围手术期输血率为12%，而术前贫血者的围手术期 输血率达到了56%[17]。脊柱手术在术中和术后因为贫血需要输血的比例高达40%[12]。各类手术围手术期输血 需求的增加不仅增加输血相关不良事件的风险，同时也会加剧我国血源供需矛盾。
第二部分 定义
术前贫血是指从确定手术到接受手术前的间隔期，患者单位容积外周血液中血红蛋白(hemoglobin，Hb)浓 度、红细胞计数和(或)红细胞比容低于可比人群正常值的下限。
诊断贫血的主要指标为Hb。目前常用的贫血诊断分级标准主要有世界卫生组织(WHO)标准和我国标准(表1，2) [18-19]，前者高于后者。第四版《血液病诊断及疗效判断标准》[19]认为应用WHO标准作为国内贫血的诊断标 准是合理的。推荐采用WHO贫血诊断和分级标准，以早期识别和管理术前贫血。
表1 诊断贫血的WHO标准和中国标准
人群
WHO标准Hb(g/L)
中国标准Hb(g/L)
成年男性
＜130
＜120
成年女性
＜120
＜110
孕妇
＜110
＜100
注：WHO：世界卫生组织；Hb；在海平面水平的血红蛋白浓度
表2 贫血分级的WHO标准和中国标准
贫血分级
WHO标准Hb(g/L)
中国标准Hb(g/L)
0级(正常)
成年男性≥130
成年男性≥120
成年女性≥120
成年女性≥110
1级(轻度贫血)
110～正常参考值下限
91～正常参考值下限
2级(中度贫血)
80～109
61～90
3级(重度贫血)
＜80
31～60
4级(极重度贫血)
-
≤30
注：WHO：世界卫生组织；-：无此项
第三部分 评估
一、评估的对象
所有接受手术的患者均应进行术前贫血的评估。
二、评估的时机
从患者确定手术就应该开始进行贫血筛查，对于贫血患者应尽快明确病因并开始治疗。根据疾病、手术类型，权 衡贫血与推迟手术的利弊决定贫血的治疗方法和手术时间。急诊手术也应充分利用术前准备时间完成贫血评估。
三、评估的内容
(一)病史
患者年龄、性别、身高与体重。患者有无贫血的症状(运动耐力下降、心悸、气短、头痛、头晕、晕厥、厌食、恶 心等)、某些脏器(胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道等)急慢性失血史、慢性疾病史(血液系统疾病、肝肾疾病、炎症性 疾病、充血性心衰、肿瘤、感染、自身免疫性疾病、胃肠道吸收异常等)及体内人工瓣膜、既往史(输血史、脾脏 切除等)、特殊药物接触史(非留体消炎药、抗血小板药物、抗凝药物、抗生素、化疗药物、中药等)、药物过敏
史、月经史、不良孕产史、家族史(镰状细胞性贫血、地中海贫血、遗传性球形红细胞增多症等)、饮食与营养状 况等。
(二)体格检查
仔细地进行全身体格检查，应该特别注意皮肤及黏膜有无苍白、黄染、出血点；淋巴结、肝、脾是否肿大；心肺 查体是否有异常；肛门指检是否有指套染血等。必要时行专科检查。
(三)实验室检查
1. 血常规：Hb、红细胞计数、红细胞比容、平均红细胞体积、平均红细胞Hb浓度可初步判断贫血类型；网织红 细胞计数及比例可判断骨髓红系增生情况。
2. 铁代谢检查：主要包括铁蛋白、转铁蛋白饱和度(TSAT)。铁蛋白反应铁储存状态，TSAT则反应循环中可利用铁 的水平。铁蛋白＜30μg/L诊断铁缺乏的敏感度和特异度分别为92%和98%。在炎症情况下C反应蛋白(CRP)＞5m
g/L，铁蛋白30～100μg/L、TSAT＜20%仍强烈提示铁缺乏，而铁蛋白＞100μg/L则通常提示铁利用障碍或功能 性铁缺乏[20-21]。
3. 血清 叶酸、 维生素B12水平：可判断患者是否有巨幼细胞贫血。
4. CRP：可判断是否合并炎症。
5. 肝肾功能、出凝血功能：有助于判断是否存在其他原发病引起的贫血。 (四)专科会诊
以下情况需请相应专科会诊。
1. 请血液科会诊：(1)外周血发现异常细胞；(2)贫血合并有中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、血小板增加或减 少；(3)2～4周药物治疗后贫血无改善。
2. 请肾内科会诊：发现肾功能异常者。
3. 其他相关科室会诊：主管医生认为必要的其他情况可请相关科室会诊，如输血科、妇科、消化科等。
(五)术前贫血的诊断分型
根据红细胞形态可将贫血分为大细胞性贫血、正细胞性贫血、小细胞低色素性贫血3种类型(表3)。
表3 贫血的形态学分类
类型 MCV(fL) MCH(p
g)
MCH
C(g/L)
常见疾病
大细胞性贫血
正细胞性贫血
＞100 ＞34 320～3
60
80～100 27～34 320～3
60
巨幼细胞贫血
急性失血性贫血、溶血性贫血、再生障碍性贫血、慢性病性贫血
小细胞低色素性贫血
＜80 ＜27 ＜320 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫
血、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性病性贫血
注：MCV：红细胞平均体积；MCH：红细胞平均血红蛋白量；MCHC：红细胞平均血红蛋白浓度
四、评估流程
图1为术前贫血评估流程。
第四部分 治疗
图1 术前贫血评估流程
术前贫血的治疗首先应针对引起贫血的原发病进行治疗，其次是贫血的对症治疗。根据疾病、手术类型的不 同，术前贫血的治疗目标应该不同。术前贫血(包括因术前自体储血导致的贫血)治疗流程见图2。
图2 术前贫血治疗流程图
一、非药物治疗
1. 营养指导：由于术前贫血患者需要尽快纠正贫血以进行手术，因此营养补充可以作为辅助治疗，但不建议单以 膳食补充缺乏的营养元素。贫血患者注意调整饮食结构，注重食物多样化和合理搭配，缺铁性贫血患者可增加含 铁丰富的食物，同时增加富含维生素C的食物摄入可促进铁的吸收。
2. 输血：根据《2014围手术期输血指南》[22]采用限制性输血策略：Hb＜70g/L应考虑输红细胞，Hb＞100g/L 的患者不需输注红细胞；Hb在70～100g/L之间，根据患者心肺代偿功能、有无代谢率增高以及有无活动性出血 等因素决定是否输红细胞。针对不同的疾病人群最佳的输血阈值尚不明确，建议贫血患者输血目标应使Hb达到 手术麻醉的安全阈值。
3. 维持组织氧供：术前贫血患者建议监测生命体征，必要时吸氧，维持心功能及正常血压，以保持重要脏器氧 供。减少及控制因疼痛、感染、创伤等造成的耗氧量增加。
二、药物治疗
(一)铁剂
1. 术前补铁适应证：术前补铁可适用于以下患者：缺铁性贫血、储存铁不足且预计失血量较大的手术、应用促红 细胞生成素(EPO)时联合应用铁剂的患者。
铁缺乏或储存铁不足的非贫血患者可从术前补铁中受益[23]。另有研究发现在进行非心脏手术的女性中，Hb 12
0～129g/L患者铁缺乏的发生率和Hb＜120g/L的患者相似，TSAT＜20%的比例在Hb 120～129g/L和Hb＜120
g/L的患者之间也类似[24]。因此，大部分Hb 120～129g/L的患者能从铁补充中受益，提高术前Hb水平，促进术后Hb恢复。
2. 铁剂的禁忌证：对铁剂过敏、铁过载患者。
3. 口服铁剂：常用口服铁剂及用法见表4，常用剂量是元素铁150～200mg/d。有研究表明大剂量铁引起铁调素 释放，导致铁的吸收减少；相反小剂量铁剂可使铁吸收最大化，疗效并未下降，反而能减少胃肠道反应、提高耐 受性和依从性[25-26]。因此在《围手术期贫血和铁缺乏的管理国际共识》[24]中指出，如果术前有充足时间(至 少6～8周)可给予口服小剂量铁40～60mg/d或80～100mg/隔天。同时服用维生素C 0.2g/d以上的剂量可增加铁的吸收约30%。
表4 常用口服铁剂用法用量
名称 规格(元素铁) 用法 胃肠道反应第1代-无机铁剂 大
硫酸亚铁 0.3g(60mg) 1片/次，3次/d
第2代-小分子有机铁剂 大
富马酸亚铁 0.2g(66mg) 1～2片/次，3次/d
琥珀酸亚铁 0.1g(22mg) 2片/次，3次/d
葡萄糖酸亚铁 0.3g(34.5mg) 1～2片/次，3次/d
第3代- 多糖铁复合物 小
多糖铁复合物 150mg 1～2片/次，1次/d
口服铁剂的优点是使用方便。缺点：(1)生物利用度低：口服铁剂服用后仅有10%左右被人体吸收；(2)胃肠道不 良反应重，如恶心、腹痛、便秘与腹泻等。口服铁剂依从性比较差，有1/3左右患者不能坚持，药物不良反应发 生率为52%[27]；(3)吸收受食物中的铁螯合物和一些常用药物如质子泵抑制剂等的影响。
口服铁剂有效者，网织红细胞在5～10d后达高峰，之后网织红细胞逐渐下降、Hb逐渐升高。因此，口服铁剂后 网织红细胞是否增高可作为判断治疗是否有效的依据。Hb升高速度与贫血严重程度有关，贫血越严重，上升速 率越快，第18天左右Hb可达治疗前和正常Hb水平的中值，一般治疗后8周达正常Hb水平。铁蛋白的升高约在第
4周开始。
4. 静脉铁剂：术前静脉铁剂主要适用于4周内需要手术的患者、不能耐受口服铁剂、胃肠吸收障碍者、口服铁剂 无效等患者。1项关于术前口服铁剂和静脉注射蔗糖铁剂的随机对照试验显示，静脉铁剂治疗更可能达到Hb目标 值[28]，并且在需要快速纠正贫血时，静脉铁剂更有优势。即使术前应用静脉铁剂时间＜2周也可减少围手术期红 细胞需求[29-30]。
静脉铁剂用法用量：所需补铁量(mg)=体重(kg)×(Hb目标值-Hb实际值)(g/L)×0.24+贮存铁量(500mg)。大部分 外科缺铁性贫血患者可补充1000～1500mg铁。用法：100～200mg/次，每周2～3次。
国内的静脉铁剂有蔗糖铁和右旋糖酐铁两种，两者改善贫血的疗效相似，但不良反应率有所不同。蔗糖铁相比于 右旋糖酐铁，其总体不良反应率、严重不良反应率、病死率均明显降低[31-32]。考虑到安全性和药代动力学特 点，推荐使用蔗糖铁。首次使用蔗糖铁时，先给予小剂量进行测试，成人用量20～50mg，如使用静脉滴注方 法，可先在15min内输完试验剂量(相当于20mg铁)，如果无过敏反应，再输完余下的剂量。
静脉铁剂的优点是能够被人体完全吸收，起效快，无胃肠道刺激症状。主要的缺点是使用不方便和可能发生严重 不良反应，其严重不良反应发生率为38/1000000，病死率为0.4/100000[33]。2014《静脉铁高敏反应的风险最 小化和管理的指南》指出：只要正确使用静脉铁剂，其受益超过风险[34]。
应用静脉铁剂后约50%患者在第5天Hb开始上升，3周即可达到最大疗效[35]。
5. 监测：用药期间应定期监测血常规、网织红细胞计数、血清铁蛋白水平以观察治疗反应。
(二) 叶酸和 维生素B12
叶酸和 维生素B12主要用于 叶酸或 维生素B12缺乏引起的贫血。胃部手术、单纯素食者、孕妇是发生 叶酸、 维生素B12缺乏的高风险人群。
叶酸缺乏时，给予 叶酸5～10mg/次每天2～3次。一般在治疗3d后网织红细胞开始上升，7d可达高峰，H
b恢复正常一般在3～6周后。对胃肠道吸收不良或不能口服的病人，可用胃肠外给药，常用的是甲酰四氢 叶酸
3mg肌肉注射每日1次。
维生素B12缺乏时，可服用 腺苷钴胺或 甲钴胺0.5/次，3次/d，或者 甲钴胺500μg/次肌肉或静脉
注射2～3次/周，直至Hb恢复正常。Hb在10d内开始上升，8周恢复正常。
(三)EPO
1. 适应证：术前EPO主要用于术前贫血，但需除外造血原料缺乏、溶血、失血等原因引起的贫血。
EPO在术前应用能够显著提高Hb水平、降低输血率和异体血用量[36-37]。虽然EPO能够降低输血风险，但很少 有证据支持EPO能改善患者的其他结局，因此英国血液标准委员会发布的《术前贫血识别和管理指南》[14]中仅 推荐EPO用于需要避免输血(如拒绝输血或患有复杂自身免疫病的患者)的患者。对术前应用EPO还需进一步进行 获益和风险方面的研究。
2. 禁忌证：各种原因引起的血液高凝状态及未控制的严重高血压患者使用EPO时血栓栓塞风险增加，一般不推荐 使用；对该药过敏的患者禁用。
3. EPO用法用量：一项关于EPO治疗骨科手术围手术期贫血的荟萃分析共纳入了26个研究3560例骨科患者，EPO 剂量、给药间隔、持续时间在各个研究中有所不同。13个研究团队用法为每周600IU/kg，术前7～35d开始，以 术前21d开始最多见。另外，不同用法EPO[15000IU(每周2次)与30000IU(每周1次)]对术前Hb水平、术后异体血 输注比例的作用差异无统计学意义[38]。结合大部分文献和国内外相关指南推荐：如果距手术时间在4周以内，可 以EPO每次600IU/kg静脉注射或皮下注射，术前21、14、7d以及手术当日各用1次；或者每次150IU/kg，每周
3次，在术前3周开始至手术当日。若距手术时间较短，可每次300IU/kg，每天应用，术前5～7d至术后3～5d。
4. 同时联合应用铁剂：在EPO治疗期间可能发生绝对性或功能性缺铁，其原因可能是因为不能迅速动员和释放体 内的储存铁以满足EPO刺激下骨髓造血加快对铁的需求。建议EPO治疗期间应同时联合铁剂以获得最佳疗效，TS
AT应≥20%，铁蛋白应≥100μg/L。文献报道的大部分研究联合应用了EPO和铁剂，通常铁剂和EPO同时开始应
用，且多数研究认为EPO联合静脉铁剂疗效是最佳的[37]。
5. 监测：定期监测血常规，Hb目标值不宜超过120g/L，红细胞比积不宜超过36%，以避免红细胞过高。同时应 定期评估铁蛋白水平和TSAT。
6. 值得关注的问题：(1)肿瘤相关性贫血患者术前应用EPO：肿瘤相关性贫血应用EPO仍然是有争议的。EPO治疗 肿瘤化疗和放疗相关的贫血，能够改善患者生活质量和降低输血需求，但各文献对总体生存影响的报道不一[39-
40]。而关于肿瘤相关性贫血在术前应用EPO的随机对照研究很少。一篇关于结直肠肿瘤术前应用EPO的系统综
述总共纳入4个随机对照研究，结果发现无足够的证据支持在术前应用EPO[41]。《肿瘤相关性贫血临床实践指 南》[42]指出，对于非化疗相关肿瘤相关性贫血，仅在进行姑息治疗者和怀疑是由于肿瘤相关性炎症引起的贫 血(需排除所有引起贫血的显著原因)考虑应用EPO。因此，建议肿瘤患者如果需在术前应用EPO，应严格掌握适 应证，并控制Hb初始值和目标值，Hb初始值≤100g/L，目标值为Hb 110～120g/L。(2)血栓高危患者需预防性抗凝：EPO有增加血栓形成的风险。文献报道在对未给予预防性抗凝治疗的脊柱手术患者应用EPO的研究中发 现，使用EPO的患者相较于对照组有较高的血栓发生率[43]。但在预防性抗凝基础上应用EPO则不增加血栓栓塞 风险[37]。因此，应注意深部血栓的预防。对于有高危血栓形成倾向的人群，在应用EPO同时给予预防性抗
凝，并且Hb目标值不宜超过120g/L。
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