儿童发热的基层规范化诊治流程
儿童发热的基层规范化诊治流程
儿童发热作为一种临床症状，在基层医疗卫生机构很常见，但不恰当使用物理降温方法、静脉输液方式退热、滥用抗生素或激素等不规范诊疗行为仍很常见。本文总结归纳儿童发热的病情特点和处理建议，以期引导基层医务人员能够规范化处理儿童发热。
基层首诊－病情评估
基层全科医生首次接诊患儿时，应认真细致地全面诊查，并进行动态观察，尽快明确诊断，有效及时处理。首诊医生要有全面评估发热儿童病情和识别潜在危重疾病的能力。
要点1
体温测量
体温测量的部位有腋窝、直肠、口腔、皮肤、耳朵。常用的体温计有数字腋窝体温计、直肠玻璃水银体温计、红外耳温计、红外线前额皮肤体温计和传统的腋窝玻璃水银体温计，不同部位或工具测量结果不一样。
正常小儿的体温波动范围：腋温36.5~37.2 ℃，肛温36.5~37.7 ℃，舌下温度较肛温低0.3~0.5 ℃；一般认为直肠体温最接近于核心体温。
国内指南推荐采用腋温或肛温，并认为电子体温计和水银体温计测量结果差异小。虽然红外线体温计测得耳温与水银或电子体温计测得肛温差值不大（0.2 ℃），但差值范围达1.8 ℃，应多次测量取其平均值。
要点2
快速判断患儿病情严重程度
以下情况提示患儿高危，高危患儿需及时转诊至上级医疗机构。
（1）生命体征不稳定：年龄<3月龄儿体温达38℃以上；呼吸过快（0~5月龄：RR>60次/min；6~12月龄：RR>50次/min；>12月龄：RR>40次/min）；心动过速（<12月龄：>160次/min；12~24月龄：>150次/min；2~5岁：>140次/min）；
（2）精神状态差，对外界反应淡漠或明显哭闹；
（3）呼吸困难或皮肤黏膜发绀；
（4）脱水貌明显，肢端湿冷，少尿甚至无尿等；
（5）既往免疫缺陷如原发性免疫缺陷病等特殊病史者。
要点3
寻找病因
（1）仔细采集病史。仔细询问患儿及其监护人：发热诱因、起病方式、发热特点、伴随症状、加重缓解因素、病情演变情况、诊疗过程、喂养情况、大小便等，另外还需询问既往史、药物服用史、旅游史、免疫接种情况等。
（2）全面体格检查。考虑感染时应仔细寻找感染的部位，规范地进行呼吸系统、消化系统、泌尿系统、神经系统等的体格检查。对于免疫缺陷患儿尤其要注意是否有隐匿部位的感染，如肛门、腋窝、皮肤软组织感染等。
（3）实验室检查。儿童发热大多数是由病毒感染引起，但病毒感染不代表没有细菌感染的可能性。临床评估不排除严重细菌感染（SBI）或病因不明的患儿，除进行常规的血液化验检查外，有条件者还可完善血清降钙素原（PCT）检查，可作为预测严重感染的指标之一（对于<3岁患儿，PCT> 1 ng/ml时，诊断SBI的可能性较大；PCT> 2 ng/ml时，诊断SBI的可能性很大）。
（4）胸部X线检查。病因不明急性发热儿童不推荐常规行胸部X线检查，特别是无下呼吸道疾病症状和体征时；但若患儿有呼吸道症状、高热（>39 ℃）或白细胞明显升高（>20×109/L），则建议完善胸部X线检查，以便发现隐匿性肺炎。
基层诊治-发热的处理
要点1
病因治疗是根本
病毒感染多为自限性，症状较轻时无需药物治疗，症状明显时以对症治疗为主，并注意休息、适当补充水、避免继发细菌感染。
怀疑细菌感染时应予抗生素治疗，按不同病原体选择药物，如怀疑细菌性肺炎时可先用青霉素或头孢菌素类，不见效时可改用其他抗生素。怀疑非典型病原体感染的患儿，应给予大环内酯类抗生素。病因不明的病例，可先联合应用两种抗生素，一般选用β内酰胺类联合大环内酯类。在明确病原后，则给予针对性治疗。
要动态观察患儿病情变化，症状不缓解或加重时及时转诊。
要点2
慎用物理降温
尽管物理降温方法曾被广泛用于临床，但由于其会明显增加患儿不适感如寒战、皮肤起鸡皮疙瘩、哭闹等，目前国内外指南一致不推荐对发热儿童采用物理降温。
要点3
恰当使用退热药物
目前一致推荐将对乙酰氨基酚或布洛芬作为缓解儿童不适的退热药物。根据WHO制定的儿童常见疾病管理指南关于发热儿童管理的推荐意见和美国FDA批准的儿童用布洛芬或对乙酰氨基酚混悬液药物说明书：肛温≥39℃（口温38.5℃，腋温38.2℃）或因发热引起了不舒适和情绪低落的≥2月龄发热儿童，推荐口服对乙酰氨基酚（每次15mg/kg），两次用药的最短间隔时间为6h；对于≥6月龄的患儿，推荐使用对乙酰氨基酚或布洛芬（每次10mg/kg），2次用药的最短间隔6~8h，布洛芬与对乙酰氨基酚的退热效果和安全性相似，不推荐联合或者交替使用。
要点4
健康宣教
向患儿家属解释病情，缓解家长焦虑心理；告知家属对发热患儿的护理方法：如增添衣物应以患儿舒适为准，纠正捂汗退热快等错误的做法；多补充水、合理补充营养物质，避免水电解质及酸碱平衡紊乱；保持室内合适的温度和湿度；告知患儿家属如何观察病情变化：如患儿出现精神状态差、哭闹增加、呼吸增快、尿量减少等表现时应及时就诊；对达不到住院指征患儿，嘱咐家属复诊，并为其安排随访时间。
在基层机构首次接诊发热患儿的全科医生，首先要根据病史、体格检查、采用恰当的实验室检查等进行病情评估，甄别严重疾病或特殊疾病，高危患儿应及时转诊。在诊疗过程中，不能为了减轻家长的焦虑和恐惧，不恰当采用降温措施、抗生素等，造成家长对发热本身的误解，不仅有悖医疗安全，还造成医疗资源浪费。临床医生应该不断更新相关知识，提高合理用药意识，以药物安全性和有效性评价为核心，规范自身诊疗行为。对于一般情况良好的低危患儿，可留在基层诊治或观察，但应告知家属病情可能的演变情况以及如何观察病情，安排随访时间，及时有效处理原发病或相关并发症。