邓铁涛医案：补阳还五汤治疗中风头痛及中风偏瘫
补阳还五汤治疗中风头痛
【基本资料】
胡某，男，时年60岁，香港退休职员。于1999年8月3日入院。
【发病过程】
患者于10天前晨起洗脸时突觉双下肢乏力，活动不利，卧床休息后症状缓解。当日上午突发头部胀痛，尤以前额及后头部为甚，呈持续性发作，休息后未见改善，无恶心、呕吐、抽搐、昏迷。曾在我院门诊治疗，头颅CT报告示：左颞叶硬膜下血肿（出血量约9ml）。收入我院针灸病区治疗，患者及其家属慕名要求请邓铁涛教授会诊。
【首诊证候】
神清，精神差，痛苦面容，头痛，尤以左颞部为甚，呈持续性发作，伴右侧肢体乏力、睡眠差，纳可，二便尚调，舌淡黯边有齿印，苔薄白，脉细涩。既往有皮肌炎、痛风病史。体查：左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体肌张力、腱反射正常，肌力Ⅳ级，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。
【辨证论治】
中医诊断：中风；头痛。
辨证施治：证属气虚血瘀痰阻，脾肾两虚；治以益气活血化痰，佐以健脾补肾，方用补阳还五汤加减，配合针灸治疗。
处方：黄芪60g，地龙12g，茺蔚子12g，五爪龙60g，赤芍15g，竹茹10g，桃仁12g，鸡血藤30g，薏苡仁15g，红花5g，田七末3g（冲），牛膝15g。4剂，每天1剂，水煎服。
针灸取穴：太阴、印堂、足临泣、风池（均取左侧），合谷、足三里（均取双穴），以平补平泻手法，每日1次，留针30分钟。
【随诊过程】
二诊：8月8日
患者头痛减轻，头痛以夜晚为甚，睡眠较前好转，舌淡黯边有齿印，苔薄黄，脉弦细。患者舌苔黄，可减少黄芪用量，重用五爪龙。针灸暂不针头部，肢体穴位可开四关为主。
处方：黄芪30g，茺蔚子15g，五爪龙90g，瓜蒌皮30g，枳实10g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，赤芍15g，川芎10g，田七末3g（冲），牛膝18g。4剂，每天1剂，水煎服。
针灸取穴：合谷、太冲、外关、足三里（均取双穴），平补平泻，每日1次，留针20分钟。
三、四诊：8月12、14日
头痛继续减轻，睡眠稍差，舌脉同前。症状渐趋稳定，予以健脾补肾固本。
处方：黄芪50g，桃仁12g，红花6g，水蛭10g，茺蔚子15g，法半夏10g，薏苡仁30g，牛膝15g，五爪龙60g，川芎10g，茯苓15g，白术15g，杜仲10g。4剂。
针灸取穴治疗同前。
五诊：8月19日
轻微头晕、头痛，睡眠欠佳，左膝关节酸痛，活动时加剧，考虑其有痛风病史，仍用补阳还五汤加健脾祛湿之药。
守四诊方去法半夏、杜仲、牛膝、白术，加厚朴（后下）10g，红花、泽泻、猪苓、地龙各12g。4剂。
针灸取穴：太阳、合谷、太冲、外关、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。
六诊：8月23日
头晕头痛消失，左侧肢体活动灵活，肌力Ⅴ级，左膝关节酸痛，活动尤剧，睡眠佳，舌淡黯，苔薄黄，脉弦细。发现其双手掌、脚掌暗红，经进一步问病史，诉20余年前曾患肝吸虫病治愈，B超检查示：脂肪肝。
嘱其注意饮食调护，中药治疗守方不变。
针灸取穴：梁丘、血海、犊鼻、膝眼、阳陵泉、足三里、三阴交（均取双穴），平补平泻，每天1次，留针20分钟。
七诊：8月27日
右侧肢体活动自如，左膝关节酸痛减轻，睡眠佳，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。复查头颅CT示：左颞叶硬膜下出血灶已全部消失，病愈出院。
继服药巩固，随访3年无复发。（注：针灸治疗由针灸科医生主诊。）
【按语】
辨证思路：脑血管意外分为缺血性和出血性脑卒中两大类，属中医中风病的范围。邓铁涛教授认为，本病的病因应以内因为主，内虚为本。加以七情、饮食、劳倦等因素，以致肝风、肝火内动，或湿痰、瘀血内阻，或虚阳浮越而发病。外风外寒往往为本病之诱发原因。
据其临床表现，本病可分为中脏、中腑、中经络三大类。
对于中脏者，治疗时可将方药配合针灸治疗，疗效较佳。阳闭证，以至宝丹研碎化水，滴入患者舌上；阴闭证，予苏合香丸（用法如至宝丹）；脱证可灌服或鼻饲参附汤以急救回阳。
中腑：肝阳亢盛型，宜平肝熄风，用“自拟羚羊角骨汤”（基本方：羚羊角骨25克，钩藤15克，白芍12克，地龙12克，石决明30克，天竺黄10克，杜仲12克，牛膝15克）；气虚血瘀型，治以补气祛瘀通络，用补阳还五汤或黄芪桂枝五物汤；若以血瘀证为主，气虚不甚者，可用通窍活血汤加减；阴亏血虚型，宜养血滋阴，用地黄饮子。
中经络：风痰阻络型，治疗宜养血祛风通络，用“自拟秦艽牵正汤”（基本方：秦艽18克，川芎10克，当归10克，白芍15克，生地20克，云苓15克，白附子10克，僵蚕10克，全蝎10克，羌活10克，防风6克，白术12克）；阴亏阳亢型，宜滋阴平肝潜阳，以“自拟钩藤饮”加减（基本方：钩藤12克，牡蛎30克，牛膝15克，天竺黄12克，全蝎10克，石决明30克，天麻10克，首乌20克，杜仲12克）。
治疗经验：邓教授认为脑出血早期，应以活血化瘀，除痰消血肿为主，常加三七、水蛭、地龙、竹茹、枳实、瓜蒌皮等药；后期予以健脾补肾，加用茯苓、白术、杜仲、牛膝、薏苡仁等药，但均应以辨证为依据。对于中风肢体活动不利的患者，邓教授主张要针药合用，益气养血，祛风通络为法。
本例患者患者为颅内积瘀，不能及时排散，血瘀阻络，清阳不升，故见头痛甚，且患者为老年男性，既往有皮肌炎、痛风病史多年，脾肾皆已受损，故治以益气活血，兼健脾补肾，佐以化痰，方用补阳还五汤加减，头痛加用茺蔚子。早期以活血化瘀除痰消血肿为主，待中后期，症状渐趋稳定，则加大健脾补肾之力。并同时配合针灸治疗，阳明为多气多血之经，阳明经气血通畅，经气旺盛，则运动功能易于恢复，故分别选用手足三阳经要穴，以加强疏通经脉，调和气血的作用，取足三里、三阴交、百会等穴，以滋生化之源，血足气得生，气足无顽麻。
临证体会：对于脑血管意外后遗症的治疗，邓教授较推崇王清任《医林改错》中之补气活血法。补阳还五汤出自王清任的《医林改错》，原主治中风半身不遂者，确有良效，临床沿用至今。邓教授认为补阳还五汤及通窍活血汤加减，对于脑血管意外后遗症（尤其是中腑）疗效较前人方法有其独到之处。他常用于治疗中风病属气虚有瘀者，效果甚佳。补阳还五汤适用于中风以虚证为主者，至于在脑出血急性期可否用补阳还五汤？历来有不同的看法。邓教授认为，关键在于辨证。若脑出血以虚证为主，尤其是气虚血瘀者则可大胆使用，早期即可用补阳还五汤；若脑出血属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免有动血之虞。通窍活血汤加减则宜用于脑血栓形成，不可用于脑出血。
补阳还五汤治疗中风截瘫
【基本资料】
曾某，女，时年22岁。
【发病过程】
主诉：1948年冬病后发生截瘫。
【首诊证候】
症状及体征：就诊时已卧床数月，望其两腿消瘦，自膝以下只余皮包骨头，需人推扶才能起坐，坐亦不能久，面目虚浮，月经三月未行，唇舌色黯，苔白，脉细涩。
处方：予补阳还五汤，黄芪用120克。
效果：家人见方，初不敢服，后试配半剂，服后翌日月经得通，始有信心，连服十多剂。
【随诊过程】
二诊
主诉：自觉精神较好，月经已净，腰部稍有力。
处方：黄芪200克，全当归30克，川芎10克，赤芍12克，桃仁12克，红花5克，地龙l0克，桂枝l0克，黑老虎12克。
效果：上方服10剂后，已能自动起坐，胃纳甚佳，面色无虚浮，面色转红活，上半身转胖，腿肉稍长。照方再服十多剂，能下床稍站一会。嘱其注意锻炼学站，进而拄双拐学步。照上方加减，服药八个多月，并经艰苦锻炼，已能扶一拐杖缓慢行进，解放后参加教学工作，1953年已能丢掉手杖跛行。
【按语】
辨证思路：对于偏瘫、截瘫等属于气虚有瘀者，补阳还五汤是一张特别著名的效方，邓教授曾用此方治疗各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者，都有不同程度的疗效，有恢复五成的，也有恢复八、九成的。
本例患者面目虚浮，月经三月未行，唇舌色黯，苔白，脉细涩，一派气虚血瘀征象，故用补阳还五汤为主补气活血而效如桴鼓。邓老喜用补阳还五汤加味来治疗截瘫及各种脑血管意外后遗症属气虚血瘀之偏瘫者。基本方组成：黄芪120～240克，赤芍15克，归尾10克，川芎10克，桃仁10克，红花5克，地龙10克，丹参24克，水蛭10克。
邓教授体会使用补阳还五汤需要注意两点：
一重辨气虚血瘀之证。邓教授认为脑出血而以虚证为主的，尤其是气虚血瘀者（有舌质淡嫩或边有齿痕，脉象细或虚大无力等气虚之象），则可大胆使用，早期使用补阳还五汤；假如脑出血而属实证、热证，尤其是肝阳上亢化热化火动血致出血者，则不宜使用，以免有动血之虞。如伴有昏迷者，则可用安宫牛黄丸及时抢救，可用温开水化开，用点舌法。
二取效关键在于药量。邓教授运用此方心得是重用黄芪60～120克，甚至120克以上（此时煎药用水量及煎药时间，必须相应增加，否则便不能获得应有的疗效），其它药量也可略为增加，但决不能轻重倒置。缘气为血帅，气行则血行，故活血与理气相联，理气又常与祛瘀结合，祛瘀方中重用黄芪，往往能取得较好的疗效。
有实验证实黄芪在15克以下，有升压作用，对于高血压者不宜；30克以上，则有降压作用，对高血压属气虚者有效。因此中风伴有高血压的患者只要重用黄芪、辨证得当可放心使用。