重建对未来的希望：基于心智化的治疗在有自杀倾向的青少年中的应用（下篇）
清除体验和情感表达的障碍
自杀性思维模式的一个标志是对导致自杀意念的内部情绪问题的灵活认知的丧失（Maltsberger，2004；Allen，2011；Fowler等，2012）。在那些最容易自杀的人之中，清晰和灵活思考的能力崩溃了，而自杀成为逃避无法忍受的痛苦的手段（Shneidman，1993；Maltsberger，2004；Fowler等，2012）。努力帮助恢复和加强反思内部心理过程的能力（主要是自己，但也包括他人）是针对自杀个体的几种治疗方法的核心特征（Allen，2011）。增强患者对为什么自杀是处理痛苦体验的唯一选择的好奇心，这挑战了确定性，并开辟了探索患者情感生活的新途径。这其中大部分是通过塑造对患者思维方式的好奇，以及提出与自杀意念的多重功能有关的问题来传达的。下面这个治疗案例发生在一个以心智化为基础的专科住院治疗中，该案例凸显了这种治疗模式的一些关键过程。
约翰思考了一会儿，接着说：“那会有什么样的结果呢？” 我回答说：“这是个很好的问题。虽然我不知道你的情况，但年轻人已经教会我的是，自杀对他们的诱惑在于解决问题。我想了解你是否在试图解决问题，如果是的话，我会想看看是否有其他方法可以解决这些问题。”
在接下来的三次治疗中，约翰写了一篇关于心有不满的年轻人的文章（我想到了Holden Caulfield）。在他的文章中，他将他人视为肤浅的恶棍、反复无常和虚伪的年长者，而约翰则在厌世风暴的中心，对所有的人进行审判。我感觉到他正在适应一种舒适的病态确信模式中，这可能有效地避开了他最近因自杀尝试而情感上受到的影响，于是我插话说：“我不太明白，但你似乎对你所描述的这个世界无动于衷，这令人印象深刻！你怎么会窃笑一个所有人都无法得到救赎的世界呢？”他反驳说，他很早就放弃人类。我问：“你还记得你第一次放弃的时候吗？”
自我们见面以来，约翰第一次变得严肃起来，他描述了与父亲在电话中的对话。他当时在外地上大学，感到特别孤独和郁闷。他试图与父亲分享他的孤独；然而，他觉得父亲很轻视他的痛苦，并试图让他高兴起来，父亲坚持说约翰总是一个快乐的孩子，他肯定会好起来的。说完这最后一句话，他哭了起来，似乎是在承认他的丧失。我努力帮助他放大这种情绪，部分原因是他在那之前一直非常回避情感，也因为我想探索情绪表达和自杀意念之间的关系。我极力想象远离家乡却无法与父亲连结的感觉。他一边擦着眼泪，好像它们是一种传染病，一边解释说，寻求帮助对他很困难。他的成长过程中一直被同学欺负，每当他向父母或老师抱怨时，他的担忧都被轻描淡写。他的最后一搏是去联系父亲，而他将此视为人类无法得到救赎的最清楚的迹象。在治疗后期，他反思了与父亲的这一时刻是个转折点——在那之后，他开始大量吸食大麻并不再去上课。两个月后，他开始研究最有效的自杀方式。
在治疗的头两周，有一种模式浮现出来，这种模式先是表达情绪（愤怒、悲伤、嫉妒和恐惧），而后紧跟着的是冗长的自责，以及对他荒诞观点的重新关注。我没有解释明显的防御，而是寻找表达情绪和恢复心智化的机会。在一次交流中，约翰斥责自己的眼泪是“愚蠢的”，然后就加缪的《西西弗斯的神话》展开了一段独白。在他完全从悲伤的状态里出来之前，我评论道：“哦，是的，我喜欢《西西弗斯的神话》。这也许是荒诞主义哲学的最好例子。虽然我非常喜欢我们关于哲学问题的谈话，但我想知道你是否对眼泪有不满。我相信你有一个非常好的理由，但我不知道那是什么，我很想更好地理解它。”约翰反驳道：“眼泪是愚蠢的。它们是软弱的标志，而且让人恶心。”我与这种情绪待在一起，并试图放大壁垒，我说:“我相信你，但是究竟是什么让眼泪那么软弱呢?”约翰没有马上回答，显得更加深思熟虑:“在我家里是不能容忍眼泪的。如果我哭了，我父母就会想办法解决它。”我补充道，“所以你从父母那里知道了应该避免流眼泪，但在你看来，是什么让眼泪软弱呢?” 现在，约翰正进入一种外显控制的心智化状态：“我不知道，我想我一直以为我的父母认为它是软弱的标志，我们只是需要克服它。我的妈妈和爸爸从来没有在我们面前哭过。我以为他们认为那是软弱的。” 我补充说：“嗯，你可能是对的。我不了解你的父母，也无法想象他们如此严密地控制自己情绪的所有原因。我不知道你是否能想象出他们如此保留自己的情绪的其他原因？”就这样，约翰开始回顾过去与父母的交流：外公外婆的去世，全家搬迁到一个新城市的挣扎，以及其他情绪压力事件。他开始怀疑父母是否因为无法忍受强烈的情绪而使情绪受到限制。然后他描述了最近的一次团体治疗，在这次治疗中，其中一个组员谈到了她的创伤性丧失。他没有评判她是软弱或虚弱的，而是认为她很勇敢。我指出他接受她的情绪，却批评自己的情绪，这并不公平，这让约翰大吃一惊。他没有考虑过他是如何在接受他人的感受的同时阻止了自己的感受的。当他回到拒绝自己愤怒和怨恨的情绪时，这种洞察成为了未来探索的触点。
在为期七周的住院治疗中，约翰和他的个人治疗从与治疗团体其他人的多次接触中获益良多。当约翰认识到他对体验情绪的自我批评是错误的，他开始重新评价自己长期以来避免表达负面情绪的行为。他在一次治疗中带来了新的资料——他告诉我上周末他对一名护理人员表达了愤怒和沮丧。他并没有一心想着自杀，而是在他的感受被工作人员确认后感到轻松和愉快。我们利用这一经验，将他对负面感受的回避和压制，与自杀愿望的出现联系起来。约翰也得出了自己的结论，“当我推开我的感受时，我就会有自杀倾向。也许如果我尊重自己的感受，我就不需要自杀了”。
我特别喜欢他的说法，并分享了对他的“也许”这一谦虚申明的兴趣。我放大并支持外显控制的心智化的出现：“我喜欢这个想法，你已经构建了一个可验证的假设！我想知道你是否愿意尝试更多地表达情感和承认别人会影响你？如果是这样，我们就可以看看你是否还需要自杀的想法。”约翰为自己的理解力感到自豪，并兴致勃勃地接受了这个挑战。
当他认真对待这个实验时，我们注意到第二种模式，他发现自己对被他人压制和否定的感觉相当敏感。在短暂地意识到自己的沮丧之后，他会试图把它抛之脑后，开个玩笑，或者压制他的挫折感。很快，他开始批评自己，对世界感到幻灭，再次退回到荒诞的、贬低的防御中。在几周的时间里，他在这些见解的基础上，认识到被他人否定的感觉和对这种感觉保持沉默，会导致他感到被拒绝、孤立、愤怒，以及对处理轻微和重大的轻视和拒绝感不再抱有幻想。这种洞察促使他在感到受伤时停下来，并对自己认为是冒犯的事情感到好奇。一番反省之后，他开始询问对方的意图，并分享自己受伤的感觉。这为学习提供了新的机会，有助于解决关系破裂的问题。在他住院治疗的后期阶段，我谈到他令人印象深刻的进步。约翰突然转过头去，讽刺地说工作人员是可笑的傻瓜。这一次，轮到我停下来反思了。我是否说了什么冒犯的话？我是否有看到他脸上痛苦或拒绝的迹象吗，也许是嘲讽前的畏缩？我无法判断。我也表达了我的疑惑，“好像有什么东西突然改变了，我不知道是否我说了什么冒犯的话？” 约翰流着泪描述了一种熟悉的被父母拒绝的感觉，他们总是很快指出好的一面而忽略坏的一面。我也对我的错误感到懊恼，“啊......我很抱歉。在我的热情中，我想我忽略了你。我错过了什么？”在那一刻，我没有意识到，约翰对于离开医院和与他关系密切的同伴感到很矛盾，医院和同伴现在是他的安全范围。当我开始谈论他的进步时，他正想提出这个话题。在治疗的剩余时间里，我们探讨了他对一些他可能再也见不到的同伴和护理人员的温暖和喜爱的感觉。这对他来说非常难以承认，因为从高中开始，他就用冷漠和贬低的盔甲来保护自己——现在他感受到了依恋的痛苦，并想通过把他们都想象成傻瓜来推翻这些感觉。有一会，我们一起静静地待在他矛盾的情感里。我猜测他对我的感情也很矛盾，但他那天没有再说话。我们还将继续一起工作，所以我选择不去解释或强调移情的含义，而是尊重当时的情绪，同时允许移情成熟（Volkan和Fowler，2009）。
基于心智化的治疗的最初任务是稳定情绪的处理和表达。如果情绪的接触、表达和调节没有得到改善，就不可能对患者的自杀幻想进行认真探索。此外，如果情绪的调节和对自我状态的理解没有得到改善，就不可能认真考虑内在表征的问题。对内化的关注与精神分析对自杀的理解尤其相关。尽管反之亦然（即，没有稳定的内在表征，就不可能有能力进行情感调节和控制），在基于心智化的治疗中，最初有针对性地关注情绪的识别和表达是基于这样的理解：情绪失调代表着对治疗和治疗关系的连续性，以及患者的生命的直接威胁。对于有自伤和自杀倾向的患者来说，威胁无疑是严重的；然而，当患者能够在情感上展现并控制时，关注内在表征的可能性就会增加，稳定和加强患者自我意识的工作就可以展开。识别和建立情感焦点作为与自杀患者一起工作的最初和主要任务，当然与Maltsberger对自杀危机的阐述一致。将Maltsberger的模型应用于约翰的自杀行为，他的陈述反映了他克服痛苦的各种尝试。他似乎有段时间一直控制着从对他人的情感投资中撤回。早期，他宣布放弃了对人的依恋和有价值的追求，这也体现在他不愿意投入治疗，并且坚信治疗不会有效果。他短视地认为别人肤浅、恶毒、反复无常和虚伪（以及对存在主义的自私的曲解），反映了现实检验的扭曲和对自己和世界的潜在愤怒。为了控制导致自杀企图的情感洪流，他做了各种努力，这在他的叙述中清晰可见。他的自杀企图表现在学校功能下降（例如，他不再去上课），越来越滥用大麻，以及对自杀方式的关注。从防御的角度来看，他似乎一直在通过各种防御的组合来控制自己的痛苦，包括否认、投射、贬低，以及超越人类来评判被贬低的人类世界的夸大幻想。
用心智化的说法，约翰试图控制情感洪流，这表明他相信他的内在体验是外在事实（心理等同模式的思考），也表明他对意义的寻求缺乏一个内在现实的立足点。他对自己的未来、治疗的无用性或他父母（泛指所有长者）的麻木不仁的病态的确信，说明他退回到一个充满强烈情感的内在世界，这个内在世界被他认为是具体的事实。他的这种内在现实的具体体验可以理解为产生了导致悲伤、愤怒或怨恨的想法，从而引发了更多的具体思维——结果就是恶性的循环。另一方面，他关于自杀的存在主义观点显示了他对自己主观体验的远离和理智化，由此与情感现实脱节，而在人际交往中留下一种空虚和无意义的感觉（假装模式的思考）。
当治疗师努力帮助约翰在互动中保持最佳的情绪唤醒水平时，他使用了各种情感调节的方法（详见Target，2005），即依恋关系、或随因标记（contingent-marked）的镜映，以及打断非心智化模式的运作。当意识到约翰可能在以一种非反思、非心智化的模式运作时，治疗师没有让他继续下去，而是主动打断了他。治疗师把自己对约翰的叙述的反应加入到了治疗中。他将自己对约翰的情感存在或情感缺乏的反应并列，并不断地邀请约翰在反思治疗师的体验的同时阐述自己的体验。在与依赖以原始模式体验主观现实的患者一起工作时，治疗师打断患者语言表达的目的在于干扰治疗过程中的病态确定性（心理等同模式）和无意义感（假装模式）的体验。
治疗师根据约翰在特定时刻的功能运作模式，以不同的方式打断他的非心智化运作。例如，约翰坚称他对眼泪的不适感是父母不容忍他的情绪表达以及他们试图解决情绪的直接后果，这就是一个心理等同的例子。在约翰的解释中，他对父母不能容忍情绪表达的经历已经成为事实，只有后果值得讨论。要挑战约翰的解释，就必须假设他有能力退后一步和反思与父母之间情绪紧张的经历，在后来的治疗中，他无疑做到了这一点。在没有作为先决条件的能力下提出质疑，将有可能引发权力斗争，并且可能让约翰感到治疗无效，从而使强烈的情感和具体思维的恶性循环永久化。相反，治疗师的反应是承认约翰的现实。他承认约翰的体验是真实的，从而双方能够探讨情绪体验的意义，这为约翰后来可以想象其他方式来理解父母的反应以及对自己的影响开辟了道路。
另一方面，假装模式的运作是原始情感调节的一种相反形式。例如，约翰的荒诞主义观点显示他在脱离情感现实的同时试图创造意义。他使用理性和智力而缺乏情感。我们推测，如果允许他继续下去，约翰存在主义的谈论将不会有任何结果。治疗师再次参与到约翰的存在主义谈话中，但不是通过理智化的方式参与；相反，他在重新关注约翰的荒诞主义观点时，对约翰的表达和体验进行了反思。治疗师对约翰情绪体验的随因和有标记的回应，对于帮助他把他的主观现实拼成一幅画至关重要，而后随着时间的推移，治疗师可以对此进行澄清。
打断病人的原始功能运作模式，这一工作需要治疗师对病人的想法更加开放和透明，而不是像传统的动力取向那样。治疗师的透明这一概念表面上可能与慎重考虑的分析性匿名的原则相矛盾。然而，分析学界一直在努力批判性地回顾自我暴露的传统分析的概念和有关其影响的假设（例如，见Renik，1995），这当然符合心智化的立场，即当治疗师把他们的心智借给病人，以帮助其思考自己的心智时，病人就会受益。此外，了解他们的想法如何影响到治疗师的想法，甚至影响到关于自己的想法，病人也会从中受益。治疗师的透明性问题也与治疗师因为不知道而谦逊的心智化立场有关。治疗师考虑与病人相关的自己的心理状态，并分享他的体验，而不假设他的理解更为正确。在心智化的方法中，治疗师接受他或她和病人都没有关于对方或他们之间发生的事情的首要知识。
他们对关系中的情感体验有不同的表述，彼此也不能确定对方在想什么或感受了到什么。然而当精神动力学或精神分析治疗师向病人作出解释性评论时，这可能是隐含的，但不同之处也许在于仔细关注心智化障碍的存在，它可能导致病人将解释性陈述视为具体事实或作为继续非心智化的一种许可。心智功能受损的病人可能会把解释当作攻击或虐待性的侵入。事实上，Renik (1995)提出了一个强有力的论点，即“匿名的伪装”(476)创造了分析师权威的客观性神话，这为分析师的自我理想化和病人对分析师的理想化营造了强大而并非总是有益的动力。在心智化的立场，治疗师充其量只是为病人提供了一个可供考虑的替代视角。治疗师的不知道立场，对其保持对约翰心智状态的好奇极为重要。虽然保持着一种不知道的立场，但治疗师是非常积极的，这可能再次背离了传统的分析性立场。治疗师积极地展示了他是如何使用自己的心智来理解约翰的体验。他提供了自己的反应和可供替代的观点，以进一步推动约翰的探索。治疗师对约翰的观点表现出好奇和兴趣，承认他是一个能动者（agent）。关注病人的能动性（agency）是所有心理治疗工作的一个重要方面，而有自杀倾向的病人的反应或戒断对生死的影响尤其会挑战临床医生承认和尊重病人的能动性（agency）。鉴于青少年在发展过程中需要实现心理独立，能动性问题对他们来说可能特别重要。这种不知道的立场和了解约翰观点的兴趣，通过尊重这个青少年的自主性而有助于抵消工作中可能出现的潜在阻抗。
这里的方法结合了特定阶段的发展需要和防御性因素。尽管治疗师了解约翰的防御，但他并没有挑战这些防御。不去解释防御的决定与儿童和青少年的分析工作是一致的。例如，Furnam (1992)指出，由于儿童情感体验的能力发展不足，对情感防御的解释可能会唤起儿童过多的不适或焦虑，而且这样做通常不会恢复他们所防御的情感，更不会带来耐受和使用它的能力。对于正处于重大发展变化中的青少年来说，当然确实如此。借用安娜-弗洛伊德(1978)的说法，关注使心智化在线与提供发展性帮助的任务相结合，其长期目标在于帮助青少年在一个安全和回应性的关系中了解他们的感受。
治疗师表示有兴趣向约翰学习，这也强调了以一种共同协作的方式去理解心智状态，从而提高了建立良好的治疗联盟的可能性。对约翰使用依恋失活（deactivation）策略的理解，为思考与他发展治疗联盟可能会遇到的困难提供了一个有益的方法。简单地说，为了应对他的内在状态和人际互动，约翰使用了情感隔离。鉴于对保持距离的需要，约翰对于谈论他与治疗师在一起的感觉并不会做很好的回应。我们可以推测，他可能会理智化和贬低这种关系，或者他可能会变得太过情绪化而无法思考。治疗师警惕并尊重他的防御，将自己排除在外，并在治疗中保持对约翰和他的情绪体验的关注。治疗关系中的抱持、镜映和容纳的体验（温尼科特，1960；比昂，1962）是逐渐增强病人思考自己和他人心智的能力的必要条件。换句话说，只有在广泛的容纳工作之后，移情工作才能有效地展开。
一旦心智化的进程得以建立，治疗师就在逐渐亲近的关系背景下，更多地关注到人际运作。这需要密切的过程监测，因为依恋系统的激活会激活情绪失调。治疗的目的在于激发依恋系统，同时帮助病人恢复或保持心智化的能力（Fonagy， Luyten和Strathearn，2011）。约翰对同伴和工作人员的依恋和感激反映了他在发展对治疗师的信任和信心方面的收获。在治疗关系的背景下，心智化允许约翰认知上的不信任慢慢减弱，并打开了社会学习的新途径。
心智化的立场主张谨慎对待移情工作，这可以被视为对经典分析传统的重大背离。谨慎对待移情是建立在治疗BPD患者的心智化疗法的发展的基础之上，其中发现在缺乏足够的心智化能力的情况下，移情解释会过度刺激患者并导致有问题的情绪状态（Bateman和Fonagy，2006）。在约翰的案例中，随着时间的推移，治疗师了解到，也许他的失活策略和关于自杀的存在主义观点代表了某种防御功能，它防御的是成长过程中对与父母更亲近、更受保护的渴望。然而，深入了解他的早期关系，并通过起源学解释将当前的经历与过去联系起来并没有成为治疗工作的重点。相反，治疗工作逐渐转向对他目前与同伴、工作人员和治疗师的关系进行心智化。心智化的立场强调承认和确认病人的体验，包括病人的移情感受，以及识别和确认治疗师的移情活现。虽然活现被仔细地识别、接纳和探索，但这样做的目的并不是要发展特定的洞察，而是要明确病人的想法和感受，并就关系中的感受和行为发展出不同的看法。从这个意义上说，心智化方法中的移情工作侧重于鼓励病人思考他们当前的关系，这样做的目的在于帮助他们意识到自己的内隐的关系期望（Bowlby，1969；Stern等，1998），并将自己的看法和他人对他们的看法和理解进行对比。同样，其目的在于通过将注意力集中在关注心智过程来增强病人的自我功能，在这之后，解释无意识冲突的工作才会成为可能，并且如果有显示或认为是有用的，则有可能展开这项工作。
但最重要的是，这一疗法阐明了治疗工作允许先前被抑制的心理发展过程得以浮现，即在依恋关系的安全和保障中，与人交往和信任的能力，以及思考、感受、探索和学习的能力，也许使约翰的正常生活成为可能。随着治疗的进展，约翰的内在世界及其冲突变得越来越容易被治疗，也越来越容易被生活所接受。约翰在给治疗师的最后一句话中完美地总结了他的治疗成果，他说：“你恢复了我对人性的信心。”的确，希望是我们所发展然后与他人一起参与的实践。正如埃里克森（1968）所提出的，从解决基本信任与不信任的社会心理危机中发展出希望的能力。
概要和总结
我们提出了一种使用心智化的方法与有自杀倾向的青少年一起工作的描述。将青少年自杀危机与Maltsberger的模型联系起来，我们试图阐明心智化的立场如何利用控制和有标记镜映的自然发展过程，解决青少年主要的发展性脆弱和与自杀危机有关的脆弱。
虽然家庭工作不是这篇论文的特色，但我们想简单说明一下，它是住院治疗的一部分，约翰的个人治疗极大地获益于他所参与的家庭治疗。从发展的角度来看，青少年需要一种信任感，即他们生活中的成年人支持他们“努力完成发展”（Bibring，1937；Bloch， 1981）；结果便是他们从家庭工作中获益。此外，对家庭动力的探索可以阐明青少年自杀行为在家庭中的作用。我们认为Orbach（1986，2007）的提议，即儿童的自杀行为是为了解决家庭中“无法解决的问题”，在与自杀倾向的青少年的工作时非常有用，也提供了很多信息。关注自杀行为在家庭里的传播也很重要。Menninger（1933）推测，家庭中的自杀是对家庭成员无意识的死亡愿望的意外满足，它导致压倒性的内疚感，需要一个加诸于自身的死亡判决。
这个案例还表明，住院治疗和门诊治疗相结合是有效的，也许值得探索，以替代较长的住院治疗。尽管约翰接受的住院治疗较少，他的治疗持续了四到五个月，而这可能表明治疗强度较低的治疗需要更长时间来获益。此外，心智化的治疗方法被证明在社区环境中同样有效。除了在急性自杀危机期间有必要通过外部支持进行行为管理之外（Fowler，2012），为社会体系创造机会以支持心智化（Bevington等，2013）可能是对有自杀倾向的青少年最有利的方法。
注释
1.约翰是一个虚构的名字，为了做好保密性，文章采用了极少的详细资料进行了很多的伪装。