【笔记】牛津（Oxford）单髁置换的手术步骤和原理 / 开普饭

在目前的膝关节炎中，有超过25％的膝关节骨关节炎的病人膝关节前内侧骨关节炎，对于这类患者，只需要部分置换膝关节就可以，膝关节内侧骨关节炎（AMOA)是单髁置换（UKA）的适应症！

当然单髁置换还要满足以下指征：

1、疼痛明确位于内侧关节线，无泛化的疼痛，否则术后效果容易不佳。膝内翻能被外翻应力纠正至中立位。

2、ACL应该完整，内侧副韧带完整。外侧间室软骨厚度要完整。

3、膝关节畸形：屈曲、内翻畸形小于10°，同时膝关节至少能屈曲到90-110 °。

4、髌股关节炎（PFJ）并非手术禁忌症。外侧轻度不影响，外侧部分严重破坏，骨磨损和纵行磨损沟不适合单髁置换。

5、所有炎症性关节炎均不适合单颗置换（感染、风湿、类风湿、痛风等）。

注意：即使已经打算做单颗置换，也要做好TKA的准备（韧带功能不全、类风湿、外侧间室破坏等）。年龄、体重、负重、活动水平、是否存在软骨钙质沉着症，均不再作为UKA的禁忌症。

简而言之：

单髁置换患者选择标准：前内侧骨关节炎（ＡＭＯＡ）；MCL功能正常；ＡＣＬ完好；外侧全层软骨；可矫正的内翻畸形（最好小于５度）；固定屈曲畸形小于１５度。

单髁的适应症选择（积水潭黄野教授）

牛津单髁手术步骤及部分简要原理分析

1､体位

大腿应用止血带｡下肢固定架将腿悬空,髋关节屈曲30度,轻度外展,小腿自然下垂,膝关节可屈曲135度,一般至少110度｡

2､手术切口及入路

髌旁内侧切口,上端起自髌骨内上缘,远端至关节线远3cm,止于胫骨结节内侧缘｡

(1)打开关节腔,切除部分髌下脂肪垫,以方便显露｡

(2)去除股骨髁内侧骨赘,恢复内侧副韧带和关节囊的相对长度,允许膝内翻畸形被动矫正｡去除髁间窝的骨赘,防止后期与前交叉韧带撞击,否则后期撞击会导致前交叉韧带损伤或疼痛｡

(3)不允许对侧副韧带进行松解｡在进行截骨之前,评价前交叉韧带､对侧胫股关节间室和髌股关节间室的状态｡

3､胫骨截骨

胫骨截骨前可先插入股骨髓内定位杆｡从远端逆行插入股骨髓腔,插入点是髁间窝前内角的前方1cm｡屈膝45°,应用钻和锥子进行开孔,插入髓内定位杆｡便于截骨垂直截骨参考方向,也可起拉钩作用｡

应用牛津骨勺插入内侧间室判断关节软骨磨损后关节间隙大小,骨勺厚度分别为1mm､2mm､3mm｡(一般股骨远端磨损,所以骨勺前缘离股骨远端2-3mm,可左右旋转20-30度合适｡)

连接G形夹持器及胫骨近端截骨向导｡G 形夹持器分3mm和4mm,代表期望放置半月板衬垫厚度｡胫骨截骨使用髓外定位,截骨向导远端固定于踝部,其轴线指向踝关节中心稍内侧｡截骨向导在正侧面上都平行于胫骨长轴,这样可保证7度后倾截骨(截骨板自带7度后倾)｡

G型夹

截骨一般选择在胫骨平台磨损最低处关节面下2-3mm,截骨至少要获得6-7mm间隙｡内侧副韧带深层的远端附着点可作为截骨深度的一个解剖标志｡胫骨截骨不足,术中可能需要反复截骨; 截骨平面太低,会导致间隙过大,甚至可能没有足够厚的半月板衬垫可供植入(最厚半月板衬垫为9mm),截骨太多同时会造成胫骨平台支撑减弱而容易出现骨折｡

原理:单髁半月板衬垫共7个型号(厚度3-9mm),胫骨平台假体厚度为3mm,所以,最少截骨为3 3mm=6mm,通常应用4mm胫骨衬垫,(也就是G型夹4mm)所以一般至少截骨7mm,即获得7mm屈曲间隙｡前内侧骨关节炎患者通常股骨后髁软骨没有磨损,所以选择屈曲时测量准确可靠｡因为前侧软骨和骨磨损较重,所以不可以选择前侧关节面下7mm,而是选择磨损最深处关节面下2-3mm,此处为保守截骨,可能正好,亦可能偏少｡

先进行垂直截骨,截骨贴近前交叉韧带止点内侧,尽量靠近胫骨髁间嵴,但注意不要损伤交叉韧带,靠近股骨内侧髁外侧缘,指向股骨头方向,目前多采用髂前上棘或偏内侧｡(股骨头方向术中难确定)避免出现摆锯后手抬高,以免后方截骨过深损伤胫骨平台后方皮质｡为判断方便,可先行插入股骨髓内杆｡

用窄锯片对胫骨进行水平截骨,应用骨刀撬起截骨块并取出,截骨块通常表现为经典的前内侧骨关节炎特征｡残余半月板此时可以去除｡胫骨截骨时,用“Z”字形拉钩置于内侧保护内侧副韧带｡

4､股骨截骨

股骨截骨包括股骨后髁截骨和股骨远端研磨截骨,前者是建立股骨假体后髁安装间隙,后者则是建立伸直间隙｡

股骨髓内定位杆从远端逆行插入股骨髓腔,用连接杆连接髓内杆和股骨钻孔向导｡然后在股骨髁远端相继钻两个直径4mm和6mm的孔｡股骨髁远端钻孔要保证在股骨髁中心(或中间1/3)｡股骨假体外侧边放置位置要与胫骨假体位置一致,而未必是放在股骨髁原始中心线位置,理论上,如果胫骨假体安放准确,股骨假体应紧靠中心线外侧｡(冠状面上假体轴线平行于力线轴,矢状面上假体中心杆<钻孔方向>平行于股骨长轴｡可接受10度轴线旋转｡)

放入股骨后髁截骨向导,用窄锯片对后髁截骨,此时应用“Z”形拉钩保护内侧副韧带｡截骨厚度应该等于假体厚度（约6-7mm，与假体型号有关）｡

插入0号研磨栓,应用磨钻对股骨远端进行研磨｡取出所有拉钩,放入股骨和胫骨试模｡屈膝90°位置,插入塑料测厚器测量屈曲间隙｡屈膝20°,应用金属测厚器测量伸直间隙｡塑料测厚器大小(屈曲间隙) 减去金属测厚器大小(伸直间隙) 即为需要进行进一步研磨的厚度(研磨量=屈曲间隙-伸直间隙)mm,即研磨栓型号,通过股骨远端进一步研磨即可实现屈伸间隙平衡｡再次评估屈伸间隙｡如果伸直间隙仍小于屈曲间隙,则需要使用研磨钻继续对股骨远端截骨,每次按1mm递增使用研磨栓｡此步骤完成后,屈伸间隙平衡既已完成｡

研磨栓分0-7号,两侧栓柄一样长,长度区别主要在于中间颈领的厚度,0号颈领最厚,1号比0号薄1mm,相当于多磨1mm,2号比0号薄2mm,相当于多磨2mm,以此类推｡0号相当于建立研磨0点,如果屈膝间隙比伸直间隙宽3mm,则选择3号研磨栓研磨,即股骨远端多研磨3mm｡

为何屈曲间隙大于伸直间隙?

因为0号研磨后,股骨假体的安放使股骨远端磨损面和假体关节面之间的距离约5mm,相当于伸直间隙比原来减小了5mm,所以需要进一步研磨处理｡需进一步研磨的厚度即屈伸间隙测量的差值,也就是对应研磨栓的号码(如3mm=3号)｡

为何选择在屈曲90 度和20度测量?

正常膝关节伸直时,内外侧韧带的都被拉紧,内外侧间室都无法撑开｡屈曲20度时,内外侧大约可撑开1mm｡屈曲90度时,外侧间隙增加到7mm,而内侧间室约2mm,也就是说内侧间室在屈曲20度到90的之间没有显著增加｡

胫骨前内侧关节炎患者, 后关节囊挛缩,在伸直时,关节囊紧张使得关节间隙变窄,测得的并非真正的伸直间隙,而是要小,在屈曲20度时,关节囊松弛,所以测得更准确｡因此,选择20度作为伸直间隙进行评估｡

屈曲90度时，股骨髁后关节面软骨相对正常，未被磨损，此时的关节线接近未磨损时的关节线，只要接骨厚度等于股骨假体厚度，获得的关节线就与原始关节线相一致。虽然股骨远端磨损严重，关节线变化。但是由于韧带是等长的，屈曲20和屈曲90度的关节间隙保持不变，因此屈曲90度时的关节线即原解剖线，就是屈曲20度时的关节线。股骨远端截骨仅增加屈曲20度时关节间隙，对屈曲90度的关节间隙没影响。

关节稳定性,下肢力线和半月板衬垫的抓持都要考内侧副韧带的完整性来完成,因此,牛津单髁置换不松解内侧副韧带。所要求的韧带平衡是通过股骨假体位置的安放，使屈曲20度时的伸直间隙和屈曲90的屈曲间隙相等。

5、股骨和胫骨的准备

股骨截骨后,还需要对股骨假体前缘和后缘进行处理,防止造成撞击｡安装牛津二合一前方磨钻及后方骨赘去除器｡磨钻去除股骨髁前方部分骨质,以免伸膝时对

半月板衬垫造成撞击｡弧形骨刀去除后方骨赘,以防高度屈曲时造成半月板衬垫撞击｡

对胫骨的最后一步准备是开骨槽｡胫骨托覆盖胫骨平台,后缘要贴住后方皮质｡拉钩深入膝后方,向前拉顶住后方皮质,防止胫骨托后移｡用钉将胫骨托固定于胫骨上,然后用牙槽锯在胫骨上沿槽口锯出龙骨槽｡将胫骨假体试模用小锤轻轻敲入,然后放入解剖型活动半月板试模｡此时装入的半月板试模应该能保留韧带张力,在运动范围内能平滑运动而不出现撞击和不稳定｡

6、假体选择

股骨假体分XS、S、M、L和XL号。胫骨假体分AA，A、B、C、D、E和F号，左右径以2mm递加，胫骨假体选择以宽度为主，假体大小尽量覆盖截骨面，内侧达骨皮质边缘，最多不应超过2mm，2mm以内对软组织不会造成撞击风险，覆盖不足和轻度悬出，后者更可取。如果不能同时满足前后内侧都覆盖，优先考虑后侧和内侧，前侧覆盖不足，只要沉衬垫不从前缘滑出即可。