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双胎之一胎死宫内的临床处理
本期主讲：
北京大学第三医院
北京大学第三医院妇产科常务副主任，产科主任，教授，博士研究生导师。擅长母胎医学、产科危急重症及多胎妊娠等疾病的诊治与处理。
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近年来，多胎妊娠发生率呈逐渐递增趋势，2014年北京大学第三医院多胎妊娠的分娩率超过10%。双胎妊娠分娩率的增多，以及其复杂性，使得双胎妊娠并发症得到临床医生的重视，今天就由赵扬玉教授带领大家一起探讨双胎之一胎死宫内的临床处理。
首先，以一个临床情境开始今天的讲座，设想一名35岁孕妇，自然受孕，双胎妊娠25周，双胎之一胎死宫内，前来就诊，我们如何回答以下问题:是否需要引产？一胎胎死宫内对母体及另一胎儿有影响吗？还需要完善哪些检查？终止妊娠时机？存活胎儿远期预后如何？
要回答以上问题，我们需要对双胎之一胎死宫内（sIUFD，single intrauterine fetal death）有正确理解。下面就从sIUFD的发生率、原因、对母胎的影响及处理四个方面进行阐述。
一、sIUFD的发生率
双胎之一胎死宫内的风险为6.2%，而单胎妊娠在中晚期发生胎死宫内的风险仅为0.54%，另外，sIUFD的发生概率与绒毛膜性有关，单绒毛膜双羊膜囊双胎（MCDA）发生sIUFD的风险是双绒毛膜双羊膜囊双胎（DCDA）的3-4倍。
二、sIUFD的原因
1.胎儿方面：感染，染色体异常，结构畸形，脐带异常，如脐带缠绕和帆状胎盘，胎盘异常，如双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome,TTTS），双胎反向动脉灌注（twin reversed arterial perfusion，TRAP），选择性胎儿宫内生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）等；
2.母体方面：妊娠期高血压，子痫前期，高凝状态，胎盘早剥及功能异常等；
3.医源性：一胎儿异常为减少对另一健康胎儿的生存需要行选择性减胎，或胎儿宫内治疗后的相关并发症以及少许母体因素等等。DCDA发生sIUFD的原因与单胎妊娠相似，MCDA常见TTTS，sIUGR，TRAP等。
三、sIUFD对母胎的影响
1.对母体的影响：临床观察显示较少出现孕妇凝血功能障碍，出现较多的为精神创伤，焦虑、抑郁等不良情绪对母体健康有负面影响。
2.对共存胎儿的影响：存活胎儿预后与双胎盘间血管交通吻合支有关，对于死胎影响存活胎儿的机制，目前存在两个理论：“双胎血栓栓塞综合征”和“血流动力学失衡”学说。
“双胎血栓栓塞综合征”学说推测死亡胎儿发生DIC，释放促凝血酶原激酶样物质，细小的血栓通过血管交通支到共存胎儿，引起凝血功能异常及血流动力学改变，引起多脏器功能损害，甚至引起肾、肺、肝、脾及神经系统栓塞及梗死等。但临床资料研究显示共存胎儿血液检查未发现凝血功能异常，该学说目前尚无大量循证医学证据支持。
“血流动力学失衡”学说目前被多数学者认可。Nicolini等收集了8例单绒毛膜一胎死亡的病例，有5例在slUFD发生前通过脐带血穿刺获取血样，其中4例垂死胎儿及孪生胎都没有贫血，存活胎儿在slUFD发生24小时内再次获取胎儿血样，证实均发生贫血。此外，多数学者提出胎儿大脑中动脉血流间接预测胎儿贫血。尤其在MCDA中，由于双胎胎盘间有血管交通吻合，当一个胎儿发生胎死宫内前会出现血压下降，心率减慢等一系列病理生理改变，由于两胎儿间有血管压力差，健康胎儿会通过血管吻合支向频死胎儿供血，当死亡胎儿血液凝固后反向输血会停止，此过程可能会导致存活胎儿缺血缺氧并导致脑损伤。所以对共存胎儿的影响，绒毛膜性至关重要。大于20周的sIUFD,MC是DC的6倍。共存胎儿神经系统损伤发生率：MC和DC分别为18%和1%。--Nicolini, U., et al., Fetal blood sampling immediately before and within 24 hours of death in monochorionic twin pregnancies complicated by single intrauterine death. Am J Obstet Gynecol,1998.179(3 Pt 1): p.800-3.
四、sIUFD的临床处理
1.确定绒毛膜性至关重要，产前咨询，产前诊断也必不可少；
2.孕妇方面：充分交待病情，告知存活胎儿预后不良可能性，流产、早产风险及远期预后；对孕妇提供心理咨询服务；检测凝血功能；关注孕妇并发症，如子痫前期等。
3.胎儿方面：监测胎儿生长发育；胎动、胎心监护、胎儿生物物理评分；超声检测生长发育、脐带及大脑中动脉血流；MC监测大脑中动脉血流及MRI（3-4周后）；医源性减胎术后注意羊膜带综合征问题。
4.促胎肺成熟：双胎妊娠sIUFD，共存胎儿结局与早产相关，发生sIUFD后，90%在三周内发动分娩，且与绒毛膜性无关；sIUFD后小于34周分娩率高达57%。因此，有早产风险，估计一周内会终止妊娠者，建议积极促胎肺成熟。
5.分娩时机的选择：应根据孕龄、SIUFD发生原因、有无并发症和合并症及产道条件等综合判断，原则上建议在严密监护下尽量延长孕周。如提示出现贫血及脑损伤情况，根据孕周决定是否积极终止妊娠或进行胎儿宫内输血，如无并发症，DCDA可足月分娩，MCDA分娩时机文献报道不一致，可在34-36周或34-37周分娩。
6.TTTS处理：由于无法判断反向输血量及存活胎儿脑缺血及缺氧损伤程度，有学者建议，即使TTTS Ⅴ期（即一胎胎死宫内）能够明确胎儿死亡时间在24小时内，仍建议积极终止妊娠以降低存活胎儿脑损伤的风险；如果TTTS采用胎儿镜下胎盘血管激光凝固阻断术治疗，术后发生sIUFD可以在严密监测下延长孕周。
7.医源性减胎时机：王颖等总结北医三院800余例病例资料，发现MCDA发生sIUFD的比例较DCDA组增高；孕26周后发生sIUFD，共存儿分娩孕周较早，活胎体重较低；死胎位于宫腔下方时，共存儿流产风险较高，活胎体重较小；双胎妊娠发生sIUFD后，对母体凝血功能影响较小。关于死胎位置影响流产风险，推测可能原因有坏死物质促进宫颈成熟软化，或刺激胎膜，诱发胎膜破裂或宫缩。由此，引发临床医生的思考，如双胎妊娠其中之一畸形，且位置在下方，该如何选择减胎时机？赵扬玉教授在我国胎儿异常尤其孕周超过28周者，需通过伦理委员会认可，确定减胎的适宜时期。——王颖，赵扬玉 北京大学第三医院博士研究生论文，2013
8.分娩方式的选择：sIUFD不是阴道试产的禁忌，但由于早产发生率较高，需严密监护并做好新生儿复苏准备，分娩后建议常规监测胎儿脐带血气和血常规，建议死胎送尸检，胎盘和脐带送病理检查，了解胎盘解剖特点及血管吻合情况等。
9.新生儿处理：应加强围产儿护理，注意新生儿心血管系统及神经系统评估，可借助神经系统查体，以及脑电图、头颅超声及MRI等影像学方法。
综上所述，双胎妊娠发生sIUFD，应根据绒毛膜性制定产检方案，根据孕妇状况、孕周、存活胎儿的状态及家属的意愿制定监测及治疗方案，密切的监护及多学科合作对改善妊娠结局有益。相信大家在赵教授的由浅入深的引导下，对双胎之一胎死宫内的临床处理有了新的认识和思考，关于这个命题，仍有许多值得探讨的问题，期待各位妇产科医师将来会有更多的研究和证据，以指导临床决策，为患者带来更好的结局。
来源：中国妇产科网