伤寒论·太阳病上篇(厚朴の铺垫)
·若喘家作,桂枝汤加厚朴、杏子仁。
喘家,是指平素就经常咳嗽、气喘的患者。此条文是说,有些患者有咳喘的老毛病,在得到中风(桂枝汤证)的时候,不仅有汗出恶风、脉浮缓的桂枝汤证,还有较为突出的咳嗽、气喘症状,这时候就在桂枝汤的基础上加厚朴与杏仁。
为什么患者会呈现这样的症状?历代医家认为,此类病人平素中焦湿、肺过热,除了咳嗽气喘以外,还会有一些其他的体征,比如舌苔很黄,很厚,舌上湿湿黏黏。因为热在肺,咳痰黄浓,这时候需要加杏仁去肺热、清热痰、润肺。湿在脾,用厚朴去脾的湿。所以桂枝汤加厚朴杏仁用于桂枝汤证的患者兼有咳嗽气喘(且咳吐黄痰)。我把这个(咳吐黄痰)用括号标记,意思是,在临床中,只要判断患者是桂枝汤证了,咳嗽气喘比较突出,不论有没有痰、是不是黄痰、热痰,这时就可以用厚朴、杏仁帮助止咳。
还有一种认识,历代医家认为这条文旨在解决上一条酒客不能用桂枝汤的问题。喝了酒之后,酒的标热之性会上炎,造成肺热,同时湿气累积在中焦脾胃,生痰湿。21/22/23三条文连在一起,可以这样理解,经常爱喝酒的人,不能给桂枝汤,一喝桂枝汤就会呕吐,因为常喝酒的人不喜甘。如果喝了酒,得了中风,给了桂枝汤,没好,结果咳嗽气喘加重了,就在桂枝汤中加厚朴与杏仁。经常呕吐的人,喝了桂枝汤,必定会吐脓血。
简单说,酒客、酒鬼,这些人在得了中风时,一般不给桂枝汤的,因为他们常常喝酒,处在胃虚脾寒的状态。但如果是偶尔喝了一场酒,没有对胃脾造成经年累月的伤害,只是这场酒让身体里的湿盛了些,肺热多了些,平素没有胃痛,没有经常想呕吐,那还可以开桂枝汤,只不过要加厚朴与杏仁。
以上是桂枝汤加厚朴杏子的使用时机。有一个点需要提一下,如果与上下文连起来看,桂枝汤加厚朴杏子条文中的“喘家作”极有可能是被桂枝汤引发的,如果是这样的话,还需要用心去感觉下,比如①某患者参加了一个酒局,中风了,也还没喝桂枝汤,咳嗽气喘不是很突出,也会时不时咳一下,舌苔湿湿黄黄的,这时候也要加厚朴杏仁了。②如果这个患者没喝酒,吃了一些辛辣的食物,喝了些凉饮,得了中风,也有咳嗽但不是很突出(桂枝汤本身也会微咳),也还是需用桂枝汤加厚朴杏子。③某个患者,得了桂枝汤证,咳嗽气喘表现得较为突出,也没饮食上的不妥,也是可以桂枝汤加厚朴与杏仁。所以①②即使咳嗽不是很突出,也需要用厚朴杏仁,因为肺热、脾湿的局面已经形成,临床处方时,感知这种状态是较为关键,书上只是列举了一种可能的成因。