用SOAP对个案进行肩关节的评估治疗

肩关节连接躯干与上肢，手臂与手的各种功能都需要肩关节的支持和协同，现在随着年龄增长，肩部疼痛已经成为越来越常见的问题，严重影响人们的休息生活和工作。

那到底是什么原因导致患者的疼痛，可能是颈椎的原因导致，也可能是肩部自身疾病造成的，肩部疼痛属于复杂的症候群，为了准确定义，我们首先应对患者进行详细评估，确定疾病性质，最后制定治疗计划。

下面让我们一起看一看肩关节的各种主观和客观检查有哪些，本期内容主要以思维导图形式呈现给大家。

小贴士：什么是SOAP？

S	主观资料
O	客观资料
A	评估分析
P	干预计划

一

用 SOAP思路对肩关节进行检查

01

主观评估（Subjective）

首先，我们通过问诊获得患者基本信息，包括个人病史，当前症状等，如下图1所示。

图1

放大现病史详细内容如下：

通过主观评估我们应明确患者的年龄、性别、从事的职业、患病的时间、什么部位出现症状、损伤的机制、哪些姿势或动作会加重或减轻症状、是否影响生活自理能力、是否影响到睡眠等。

02

客观评估（Objective）

客观评估是治疗师通过各种方法和技术评定来获得患者信息如：关节活动度的测量、肌力的测量、感觉、特殊检查等，通过视诊，触诊观察患者有无肩部异常情况。具体检查内容用思维导图进行整理，如下图2所示。

进一步放大各部分内容如下

图2-1为肩部视诊结果如下。

图2-2为肩部一般检查如下

图2-3为肩部特殊检查包括“不稳定与假性松弛夹挤检查”、“肩关节前部不稳定检查”

肩关节后部不稳定检查”、“肩关节下部或多方向性不稳定检查”、

“肩关节夹挤检查”、“肩部关节盂和关节唇撕裂检查”

“肩胛稳定性检查”、“其他肩关节检查”、“韧带病理检查”

“肌肉或肌腱病理检查”

“神经功能检查”、“胸廓出口症候群检查”

通过客观评估我们可以在主观评估时推测患者存在的问题进一步得到确认以及补充。

由上可知已通过主观评估和客观评估得到患者的基本情况和客观检查信息，可根据ICF实践框架一步整理和分析，规划出治疗目标得出治疗计划。

二

用OP模式进一步分析

OP作业表现模式如下：

从作业表现方面：

日常生活活动：如穿衣服，洗漱，进食活动等能力受限。

生产活动：如工作，小区集会，购物，照顾子女和老人等带来不便。

休闲活动：如打麻将，下棋等放松活动带来不便。

从作业构成方面：感觉-运动能力：如触觉，肌力下降，协调能力差，一些粗大运动难以完成等。

认知功能：包括定向力、注意力、记忆力、解决问题的能力、学习能力、空间感等。

社会心理：包括兴趣、价值观、交往技巧、自我表达、时间的管理等。

从作业情景方面：时间范畴：年龄、发展阶段等。

环境范畴：包括文化背景、社会环境，物理环境。

03

评价（Assessment）

通过系统的评估和分析，我们从作业表现、作业情境、作业构成方面分析患者功能受限的原因，从而判断病人的康复潜力和预后，制定短期和长期目标。

04

计划（Plan）

用SOAP结合OP模式，对患者进行详细的肩部检查，系统的评估分析，从日常生活活动，生产活动，休闲活动功能性活动受限情况方面制定治疗方案，另外应兼顾患者的感觉、认知、心理方面和对环境的要求。为患者确定合理的治疗方案。

三

总结

肩痛是中老年人常见疾病，当发生肩痛时，应先到医院请医生诊断病因，经过检查明确病因，及时治疗，而不应该盲目自我诊治，以免加重病情。

关于作者

参考书籍:

骨科物理治疗评估/David J.Magee主编 ，第二版，合记图书出版社，2014。

END

编辑：刘春玉

由郑大五肌肉骨骼疼痛康复科整理制作， 转载请事先联系，并注明作者和出处。

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