『金匮验案』金匮名医验案：升麻鳖甲汤

升麻鳖甲汤【方药】升麻二两(6克) 当归一两(3克) 蜀椒(炒去汗)一两(3克)甘草二两(6克) 鳖甲手指大一片(炙)(3克) 雄黄半两(研)(O．5克)【用法】上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗(现代用法：水煎服，鳖甲先煎，雄黄研末另服)。【原文】阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛·，唾脓血。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤主之。(百合狐惑阴阳毒病脉证治第三·十四)阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治。升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。(百合狐惑阴阳毒病脉证治第三·十五)【解说】本方主治疫毒蕴于血脉之阴阳毒证。这里的“阴阳”，非表里之谓，非虚实之谓，亦非极寒极热之谓，乃是指疫毒在阴分、阳分而言。疫毒在阳分者，可见面部起红斑著明如锦纹之阳征，谓之阳毒；疫毒在阴分者，则见面目暗青之阴征，故谓之阴毒。所谓“毒”者，邪气蕴郁不解之意也。然无论阴毒、阳毒，总宜散邪解毒，活血祛瘀为治。本方重用升麻，籍其升散之力以达透邪解毒之功，故《本经》谓其“主解百毒”。鳖甲既可行血散瘀，又可领诸药入阴分以搜毒。蜀椒既可解毒止痛，又可领诸药出阳分而透邪。当归活血，雄黄、甘草解毒，共为治阴阳毒之主方。所谓“五日可治，七日不可治”，充分体现出仲景"早期治疗"的思想。【运用】一、阳毒发斑(红班狼疮)关摇仙医案:一病人颜面发斑，前额、两额特为明显，略显蝶型，其色鲜红，西医诊断为红斑狼疮。诊其舌红少苔，切其六脉滑数有力，间诊其患处奇痒难忍，有烧灼感，肢体疼痛，时发寒热，乃断为《金医》之"阳毒发斑"。治宜解毒透斑，用升麻鳖甲溺全方加银花一味，5剂而病减，后去蜀椒、雄黄，加生地、玄参十余剂而愈。阴阳毒皆当解毒活血，阳毒轻浅，利于达散，故用雄黄蜀椒辛散之力，以引诸药透邪外出。现方后有云服也取汗"，就可见本方透解的功效了。〈成都中医学院学报1982刊增>: 3)按语:毒蕴血分，上发于面，而见蝶形红斑，因其色鲜红明亮、身体灼热痒捕‘舌红少苔、脉滑而敬，用毒证具，故以升麻鳖甲汤治之，加金银花，在于增强其清热解毒之力。二、紫斑(血小板撬少性紫癫）程群才医案：白某，女，18岁。以"反复发作性全身紫斑一年余"为主诉，于1987年8月12日求诊。一年前，患者无意中发现左下肢有一紫斑，如硬币大，无痒痛感觉，数日后，且肢及颜面部相继出现多处紫斑，在某医院确诊为血小板减少性紫癫。一年来，全身紫班反复发作时轻时草，屡服中西药物.效果均不理想。血常规检查:Hbl0%, WBC8100/mm3 ,N67 % .L33 % ，PC5万ímm3，患者面包萎黄.食少乏力，舌质谈紫，苔黄自相兼，脉细涩。此乃病程日久，正气损伤，气虚失摄，血溢肌肤，瘀滞不行所致。治宜益气统摄，活血止血。处方：升麻20克，雄黄1克(冲)，鳖甲15克，当归8克，JIJ椒5克，甘草12克，黄芪30克，党参15克，自术15克。每日1剂，水煎服。1987年8月22日：全身紫斑已基本消退，血小板已升至9万/mm3 。后用升麻鳖甲汤加黄芪、阿胶配丸，服用一月， 至今病未再发.〈国医论坛1989; (5 ) : 22)按语：以脉证之断，本案当为阴毒之证， 本应去蜀椒、雄黄二味。但程氏认为，本方若不加蜀椒，患者服后往往有恶心、头晕等反应， 若川椒和雄黄同用，则不见上述副作用。同时又认为，雄黄内服虽宜短期小量，但与川椒同用，可服至每日1 克，未见有任何副作用. 可供临床参考。三、外感疫毒(慢性扁桃体肿大)谢新阳医案：王某，男，14岁，1987年5月3日初诊。主诉双侧扁桃体肿大，感冒后加剧已5年。经多方诊治疗效不佳。现症见双侧扁桃体红肿似球状，右侧为甚i咽喉疼痛，舌红无苔，脉细数。此系外感疫毒，毒蕴血络所致。宜解毒散瘀，滋阴活血。用升麻鳖甲汤加减：升麻9g，当归12g，蜀椒、甘草各6g，炙鳖甲、连翘、贝母各15g，生牡蛎、玄参各30g。日1剂，水煎服。服药4剂，红肿消退近一半，疼痛消除；续服原方5剂，加食适量白醋，调治半月而愈。(国医论坛1991；<5)：15)按语：此证乃外感疫毒，血分被侵所致。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”故用升麻鳖甲汤辛温升散之品，以发其蕴蓄不解之邪；配伍甘润咸寒之味，可安其邪气所扰之阴。如此组合，可使邪除毒解，结散病愈。四、疫毒发热(猩红热)谭日强医案：次女赛男，患猩红热，初起恶寒发热，头痛，咽痛，下颌淋巴肿大，舌苔薄白，脉象浮数。服银翘散2剂，恶寒已罢，仍发热咽痛。服普济消毒饮去升麻、柴胡3剂，另用冰硼散吹喉，咽痛减轻，热仍不退，颈面出现红色斑疹，惟口唇四周苍白，舌绛无苔。印象为猩红热。为了避免传染给其他孩子，急送长沙传染病院，经化验检查，白细胞计数增高，中性增高，符合猩红热诊断。一面肌注青霉素，一面用升麻鳖甲汤：升麻3克，鳖甲10克，当归3克，去雄黄、蜀椒，加银花10克，连翘10克，牛子10克，生地12克，丹皮10克，赤芍6克，桔梗3克，甘草3克。服3剂，红疹遍及四肢，压之可暂退色，继用原方去升麻、当归、桔梗，加元参、麦冬、大青叶。3剂，皮疹消退，体温正常，痊愈出院。(《金匮要略浅述》1981：62)按语：本案所见为“阳毒”证，故用升麻鳖甲汤加清热解毒、凉血活血之品治之而愈。五、热痹(风湿热)程群才医案：崔某某，女，30岁，1987年7月23日诊。近半月来，患者觉多处关节游走性疼痛，尤以腕、肘及髋关节为甚，四肢屈伸、行走持物困难，腕及踝关节红肿发热，四肢内侧及躯干部位反复出现淡红色红斑，边缘隆起，如黄豆大小，低热(体温波动于37．5lC左右)，伴口干咽燥，舌红有瘀点，脉涩。此乃风热毒邪内侵，损伤经络血脉，络痹血阻所致。拟祛风清热解毒、活血散瘀通络之法，用本方加银花、赤芍、木瓜。处方：升麻20克，雄黄0.5克(冲)，鳖甲12克，当归12克，川椒5克，赤芍15克，甘草10克，双花30克，木瓜30克。3剂。7月26日：关节肿痛减轻，发热已退，皮肤红斑已消失，继服3剂。7月30日：患者唯感关节酸痛，上方去银花、赤芍，加羌活、独活各15克，4剂。同年九月中旬来告，最后4剂药服后，诸症尽消，至今病未再犯。(国医论坛1989；(5)：23)按语：关节红肿热痛，伴见肢体红斑、舌红、脉涩，乃湿热毒邪壅滞血脉，气血不通所致。本案痹证虽与阴阳毒病各相异，然病机则一，故仍用升麻鳖甲汤以异病同治。六、噎膈(幽门梗阻)谢新阳医案：杨某，男，64岁，1988年11月4日初诊。主诉呕吐痰涎，得食益甚已3年余，某医院胃镜检查诊为幽门梗阻，经多方治疗效果不佳。刻诊：呕吐痰涎，脘腹胀满；进食加剧，吐后稍舒，大便粘臭，苔薄腻，脉滑弱。此系痰浊内阻，湿毒内蕴，瘀滞幽门。治当化痰导滞，解毒燥湿，化瘀通幽。拟升麻鳖甲汤化裁：升麻、甘草各6g，鳖甲、当归各15g，蜀椒12g，代赭石30g，黄连、竹茹各9g。日1剂，水煎服。药进3剂，呕痰减少，脘腹觉舒，得食不吐，原方加法半夏9g，续服6剂，诸恙悉除。随访一年未见复发。(国医论坛1991；<5)：15)按语：此证乃痰毒凝滞，湿浊不化，阻塞幽门所致，故用当归、鳖甲散痰化瘀，升麻、甘草、蜀椒温中升阳，伍以代赭石、黄连、竹茹降逆解毒，共奏痰化毒解，瘀散幽通之功。七、风隐疹(荨麻疹)程群才医案：王某某，男，28岁。以“反复发作性全身疹块伴奇痒半年余”为主诉，于1987年10月4日就诊。自述六月前因淋雨后，全身出现如蚕豆至手掌大之疙瘩，奇痒难忍，经治后消失。自此，全身疹块伴奇痒反复发作，痛苦不堪，屡服中西药物均未控制。刻诊：患者全身可见如蚕豆至手掌大之疹块，疹色发红，布满抓痕。伴口渴咽痛，舌质红，苔薄黄，脉浮数。此乃风热毒邪内侵，客于肌肤、皮毛、腠理之间，扰动血分所致。治以祛风止痒、清热凉血为法，方宗升麻鳖甲汤加紫草、丹皮、地肤子。处方：升麻20克，鳖甲12克，当归8克，甘草10克，雄黄O．5克(冲)，川椒6克，紫草30克，丹皮12克，地肤子30克。3剂。服药后，疹块消其大半，痒感明显减轻。继服3剂，诸证若失。随访至今未发。(国医论坛1989；(5>：22~23)按语：(原按)通过临床实践观察，体会到升麻鳖甲汤具有抗过敏和调节免疫功能的作用，类似西医的抗组胺药、皮质激素以及免疫调节剂，所以，临床上只要遇到以发斑或疹块为主症，属于变态反应性或免疫缺陷性疾病如荨麻疹、过敏性紫癜、红斑性狼疮、药疹等，均可选用。若发斑或疹块证属血分热盛者，可加紫草、丹皮；属气虚者，可加黄芪、党参；血瘀明显者，可加赤芍、川芎。临床只要辨证准确，投用本方，常能获得较好的效果。八、石瘕(子宫肌瘤)谢新阳医案：胡某，女，26岁，1989年3月lO日初诊。王诉月经过多，经来腹痛已9年，经中西医多方治疗，效果不佳。1987年2月结婚，婚后两年未孕，经某医院妇检诊断为子宫肌瘤，患者拒绝手术治疗而求治于中医。现下腹坠胀伴腰痛，月经量多有瘀块，血丝带下，时欲呕吐，舌紫有瘀点，脉细涩。此为毒蕴胞宫，瘀滞凝结。治宜活血通滞，解毒散瘀。升麻鳖甲汤加减：升麻5g，醋炙鳖甲30g，当归12g，甘草3g，炒蜀椒、红花各6g,益母草18g，生牡蛎25g，炙椿根白皮50g。日1剂，水煎H艮。服9剂后，超声波及妇检报告肌瘤缩小。原方加鹿衔草50g，续服32剂，再经检查肌瘤消失。后调养三个月而怀孕，随访半年未见异常。(国医论坛1991；<5>：15)按语：此证乃毒凝胞络、瘀阻不通而成，故用活血化瘀的升麻鳖甲汤通贯始末。方中麻、归、椒升散活血温通，甘草益气助鳖甲散结化瘀，伍以益母草、红花、牡蛎、椿皮生化散瘀并助鳖甲、当归软坚通络，再添鹿衔草扶正益阳，药中肯綮，故能愈病。【补述】关于阴阳毒之病位，历代医家尚未明确，仅在方药和阴阳二字上争论不休。王廷富认为，本病属于急性喉科疾病，据丹波元简引董西园《医级》中百岁老人袁云龙认为是后世锁喉风、缠喉风、蛾缠之类症证。表现为急性咽喉部痛肿，非一般咽痛疾病，四时均有，不传染。患者咽喉肿痛，水米难下，甚至呼吸不利，确属危候，非大毒之品，不可为也。(见《金匮要略指南》)