这 5 类高血压，不用药！
血压升高要服药，是应该给广大患者树立的观念。而对于专业的医生来说，还要掌握哪些情况不应该处方降压药物。
有些情况血压升高可能是暂时的，也可能是假的，甚至是真的高但不需要服药，包括白大衣高血压、假性高血压、仰卧位高血压、错误的测量方式以及高血压患者的某些特定阶段。
白大衣高血压的发生率远高于想像，大量临床研究证明，对于诊室血压 ≧ 140/90 mmHg 的患者，有相当部分（10.4～51.5%）为白大衣高血压。
指南推荐，白大衣高血压患者只需生活方式调整，不需服药。
目前临床上，还有这样的乱象，单凭诊室血压高，没有靶器官损害，就诊断高血压开始服药，其实相当部分患者为白大衣高血压。这类患者服药后家庭血压较低，又不敢随意停药，带来过度治疗等很多不必要的困扰。
血压是血液流动时作用于单位面积血管壁的压力，袖带加压法是常规经典的测量方法，但是也有弊端。
当放气时，袖带所施加压力小于动脉内压力，血压便冲开闭塞的动脉使血流通过（产生声音）。
那么对于一位血管严重硬化的患者，即使真实血压不高，测量血压时袖带需要增加到更高的压力使血管闭塞，这就是所谓的假性高血压。
血管硬化的状态其实在老年人中是很常见的。对于不同的临床研究，因为测量手段和标准不统一，假性高血压的患病率差异很大。
一项中国的研究通过对比冠脉造影时肱动脉内压和袖带压的区别，发现大于 60 岁的老年人假性高血压的发病率竟高达 57.6%。
（可上下滑动查看）
此外，袖带充气性高血压也是假性高血压的主要机制之一。
给自己测量过血压的人都知道，袖带加压会引起手臂明显的不适感，而这种不适感本身就可以引起血压升高。
有研究发现，如果与血管内压相比，袖带充气时血压平均升高 6.9 ± 6.3/4.5 ± 4.3 mmHg，而最明显者可升高 17.4/8.4 mmHg，可见这足以改变高血压的诊断和分级。
（可上下滑动查看）
假性高血压并不需要服用降压药物。
当然，临床工作中，我们不可能对大部分高血压患者进行有创血压的筛查，但是对于有以下情况的患者是需要考虑假性高血压的诊断的：
1）缺乏靶器官损害；2）给予抗高血压治疗，在没有出现显著血压下降的情况下低血压的临床表现；3）影像学检查发现肱动脉钙化；4）肱动脉压力显著高于下肢血压；5）严重的单纯收缩期高血压；6）多重血管钙化危险因素者。
有仰卧位低血压，见于孕妇，也有直立性低血压，但是很多临床医生并不了解仰卧位高血压。
不同于以上两种情况，这是一种真实的高血压，但不适合服用降压药物。
仰卧位高血压的定义是在有明确直立性低血压的人群，在平躺 5 min 之后血压高于 140/90 mmHg。
仰卧位高血压有专门的临床共识，其实临床上并不少见。
其机制是心血管自主神经衰竭导致的神经源性高血压。有一半的体位性低血压患者同时合并仰卧位高血压。高达 34～46% 帕金森患者有仰卧位高血压。
下图是典型的仰卧位高血压患者的血压变化，在清晨起床后出现直立性低血压，发生血压骤降，而夜间平躺后血压又持续高于 140/90 mmHg。对于这种病人，目前共识并不建议服药，这将增加直立性低血压晕倒的风险，而建议夜间睡眠床头抬高 15°。
血压测量虽然简单，但细微细节的疏忽足以导致明显的测量误差。
2019 AHA 指出了 7 个临床常见的测量方法的错误，包括：
膀胱充盈：增加 10～15 mmHg；
坐姿不正：增加 6～10 mmHg；
手臂悬空或者测量过程中举起：可使读数增加 10 mmHg；
袖口套在衣服上：增加 5～50 mmHg（不同的厚薄）；
袖带太小太紧：偏高约 2～10 mmHg；
交叉双腿（二郎腿）：增加 2～8 mmHg；
测量时交谈：增加 10 mmHg；
可见，1～2 项测量方法的错误，就足以导致高血压的误诊。
最后，有一些真正高血压的患者在特定情况下不服用降压药物，包括：
初诊断的，低中危高血压患者，可先行生活方式调整（1～3 个月）；
老年人，DBP ＜ 60 mmHg 的患者如 SBP ＜ 150 mmHg，可不用药物；
急性缺血性卒中，SBP ≥ 180 mmHg 才开始降压。
排版：丽雅
投稿：wangliya1@dxy.cn