肩胛上神经卡压综合征的针刀微创治疗
肩胛上神经卡压综合征
肩胛上神经卡压综合征与冈上肌损伤有许多相似之处，但它们不是同类疾病。一个是神经干受压所引起，而另一个是肌损伤的结果。所以，它们是有区别的；但它们又有相似之处，即都有冈上肌或冈上肌、冈下肌同时疼痛的表现。针刀闭合型手术治疗疗效很好。
【相关解剖】
肩胛切迹（图3-028） 在肩胛骨上缘外 1/3 部，喙突根部的内侧有一骨缘的凹陷处称肩胛切迹；大都呈 “U” 形、大弧形或 “V” 形，约有15mm宽，10mm 深；内侧骨缘薄，外侧骨缘厚（喙突基部）。在切迹的内、外侧端（喙突基部）间架有既坚韧又有丰富血供的肩胛横韧带，从而形成一个典型的骨纤维管性通道。肩胛上神经在骨纤维管内通过，肩胛上动、静脉在肩胛横韧带上方越过，然后相伴而行。
肩胛上神经（图3-027-029） 是臂丛中的一支。它起源于C5-6 神经根，由臂丛的上干发出，在斜方肌与肩胛舌骨肌的深面下行至肩胛骨上缘；在肩胛横韧带的下方通过肩胛切迹，进入冈上窝；肩胛上神经在冈上窝发出二支，一支至冈上肌，另一支至肩锁关节的韧带和关节囊。然后，伴肩胛上动脉，在冈上肌深面向下外斜行，在冈盂韧带下方，绕过肩胛冈外侧缘，经肩胛颈至冈下窝。肩胛上神经在此处的绕角48~88°，平均为 73°。在冈下窝发出二支至冈下肌，另发几个细小的分支至肩关节和肩胛骨。
肩胛上神经的皮支 过去一直认为肩胛上神经虽是混合神经，但无皮支。然而，目前已经发现肩峰上皮神经，有的还是从肩胛横韧带以下（骨纤维管中）发出。因此，肩胛上神经卡压时，亦可有肩背部皮肤的感觉异常表现。
【病因病理】
肩胛上神经相对固定，又比较表浅，故易受卡压。其发病的主要原因是：
过度活动的劳损 肩关节的剧烈活动，特别是过度的内收、外展、前屈和上举的运动，均超过了生理限度；活动时间过长或反复进行则可致肩胛横韧带的损伤。肩胛横韧带产生损伤性炎症而致肿胀、肥厚、瘢痕粘连或纤维化等，使骨纤维管狭小，压迫肩胛上神经。在较窄的骨纤维管中经常活动的肩胛上神经，在反复、过度的磨擦中，神经本身会受到慢性损伤，尤其是被过度牵拉的损伤更为严重，可以使神经产生纤维断裂等改变，故可形成神经卡压。
骨关节的急性损伤 也可引起肩胛上神经的卡压。如累及肩胛切迹的肩胛骨骨折，骨折的畸形愈合造成骨纤维管的狭窄就更易卡压肩胛上神经。
肩胛切迹处的软组织或肿瘤压迫 较少见，而骨组织的占位性病变却应提高警惕，特别是年轻人更要重视。它的表现是神经痛，而实质是肿瘤在发展，应予注意。
【临床表现和诊断】
1、病史 如有外伤史则诊断较易。大多无明显的外伤或剧烈的运动史；往往是一些常做家务劳动的人们反倒易患此病；因此起病缓慢。
2、症状
持续性钝痛 慢性病人往往是间歇性痛，或仅为酸胀感。病人常感肩部后外侧疼痛，其疼痛常为持续性钝痛。有时也可为阵发性、痉挛性痛，疼痛难忍，且劳累后明显加重。
休息痛 休息痛、夜间痛是其突出特点 其疼痛的部位常在冈上窝、冈下窝或两者同时出现。此疼痛尚可向肩部放射。
肩部无力 病人患肩可感到无力，尤其是肩外展、外旋活动明显受限。
3、体征
痛点 在冈上窝和冈下窝均可出现，而以冈下窝多而且重。冈上部压痛点多在中、外 1/3 段的交界处，其压痛点在肌深部较突出的骨面上，即肩胛切迹两端的骨凸。在针刀手术治疗操作时可以清楚探知肩胛切迹处的凹陷。在冈下部的压痛点多在皮肤的凹陷处，该处可能是冈下肌慢性损伤所致的粘连、瘢痕部位。
肌萎缩 检查时多见肩胛部较对侧消瘦，有程度不同的冈上、下肌萎缩。其冈下肌萎缩者比较多见。
4、特殊检查
肩胛骨牵拉试验 患侧手放于对侧肩部，使患肢处于肩部水平。让病人向对侧肩部用力，或医生用力向对侧牵拉，可刺激卡压肩胛上神经产生肩部疼痛为阳性。
5、影像学检查
X 线摄片 目的是观察肩胛切迹部位有无骨质病变。应采用特殊体位摄片，即在摄取肩关节前后位片时，将管球向头部倾斜15~30°，此体位可清楚显示肩胛切迹，用以发现切迹处是否有骨质病变，可有肩胛横韧带钙化状态。
CT、 M R I检查 排除软组织的占位性病变，如腱鞘囊肿或肿瘤病变，应做 M R I 检查。
6、肌电图检查 病情较重者可有冈上肌和冈下肌的去神经现象，神经传导速度有进行性延迟等改变，必要时应进行详细检查。
7、鉴别诊断 肩胛上神经卡压综合征应与颈椎病、肩周炎、冈上肌损伤等疾病相鉴别。颈椎病有临床神经定位系列症状和体征；肩周炎则必有肩关节运动障碍；冈上肌损伤与肩胛上神经卡压综合征的联系较密切，它们的区别在于前者病变多孤立，后者可同时有冈上窝和冈下窝两个部分的病变。至于肿瘤，对于那些持续性疼痛且进行性加重者，应当提高警惕，注意有关方面的检查，即可避免误诊。
【针刀治疗】
1、适应症与禁忌症 除占位性病变外均为针刀闭合型手术治疗的适应症。
2、体位 俯卧位，上胸部垫以薄枕；或侧卧位，患侧在上。
3、体表标志
肩胛冈 是肩胛骨上部向后面体表突出的条状骨嵴。肩胛冈的近端位于第三胸椎棘突的水平线上，起自肩胛骨内侧缘（脊柱缘），并由此向外上逐渐高起，呈弧形伸向关节盂上方，形成肩峰。肩胛冈男性长 136mm ，女性长 119mm 在体表可以看到，且扪之十分清晰的骨性隆起。它是寻找肩胛切迹的重要标志。
肩胛切迹 位于肩胛冈中段部位。其形态呈较宽敞的凹窝形、钝“V”形（可占肩胛上界的1/3）、“U”形、小“V”形及由于韧带部分或完全骨化而致切迹内径减小等形态。肩胛上神经通过肩胛切迹的体表投影点是：肩胛骨内上角外侧 52mm ，肩峰端内侧62mm ，肩胛冈上缘前方 39mm 。肩胛切迹的内侧端即是肩胛横韧带的喙突基部附着点。切迹的内侧端点有时也可以摸到骨性突起，且压痛明显。
划线标志（图3-029） ①经肩胛冈中点作一垂直线，并向上下延长，形成4个相限（4个角）。在外上相限（外上角）再作平分线，由交点起，至该平分线上15~20mm处定点，便是肩胛切迹处。②先做肩胛冈的中轴线，然后做肩胛骨下角的平分线与前线相交形成外上相限角，再做该角平分线，其外上15mm 处便是肩胛切迹处。
4、定点（图3-030）
①肩胛切迹内、外端点 在肩胛切迹内、外端的压痛点上定1或2点。可用两种方法定点，即用肩胛切迹外侧端点处的痛性骨突点；或以划线法在外上角平分线上寻找压痛点；两者应是吻合的。
②冈上肌损伤点 冈上肌的压痛点。可定1~2点。
③冈下肌损伤点 冈下窝处的压痛点，可有多个痛点，或定1~4点。
5、消毒与麻醉 此处局麻要求：第一、针头刺入的方向必须与人体背部平面平行，保证针头不刺破胸膜顶；第二、针头必须到达肩胛切迹两侧（外端或内侧端）的骨面上并确认无误后，方能注入麻药。
6、针刀操作（图3-031）
①肩胛切迹内、外侧端点 刀口线与冈上肌纤维平行，刀体与背部皮面平行；即针刀是从头端刺向尾端的方向，而不是由背侧（后面）刺向腹侧（前面）的方向（图3-032）！快速刺入皮肤，皮下组织，匀速推进，直达肩胛切迹外端骨面。调转刀口线90°，调整刀锋至肩胛切迹骨缘，沿骨缘切开肩胛横韧带 2~4 刀，纵横疏通、剥离，刀下有松动感即可出刀。
②、③各点均按冈上肌、冈下肌损伤处理。
7、手法操作 让病人端坐无靠背椅上，医生站于病人背后。医生以病人健肢同侧的手，从病人健侧肩上伸至病人的胸前，并拉住病人患侧手，医生的另一手固定于病人健侧肩颈部，医生相对用力推拉，进一步松解肩胛横韧带。也可以用肩腰的联合侧屈运动，病人以左手摸右脚，再以右手摸左脚，反复数次即可。
【注意事项】
1、肩胛上神经卡压综合征的治疗，不管应用何种方法都强调避免气胸并发症的发生，针刀闭合型手术亦不例外。冈上窝与胸膜顶相邻，故要十分注意。如何才能避免失误？其一、应充分了解冈上窝的解剖，冈上窝与胸廓的关系。肩胛骨冈上窝的骨面很窄小，针刀稍有偏差，就有可能进入胸膜腔，造成气胸。其二、调整针刀入路，特设计一个新入路方向，即刀体与人体背面平行，这样可以避免气胸并发症。
2、在操作中一定要在骨面上进行，绝不可脱离骨面活动。在肩胛切迹的外缘骨端上做切开剥离，既可做得准确到位，又可避免损伤神经，是一个非常有价值的方法。
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