【陈建明教授】绒毛膜隆起与妊娠结局（2020版）
作者：陈建明
编辑：吴 迪
审核：苗润祥 陈建明
绒毛膜隆起是近几年才提出的妊娠早期罕见的一种妊娠囊异常状态，被认为是妊娠无活力的危险因素。2006年首次超声描述绒毛膜隆起，表现为妊娠早期的底蜕膜面绒毛膜向妊娠囊内局部的不规则的凸起。
早孕期绒毛膜隆起发生率约为0.15%-0.7%。
一、绒毛膜隆起征的定义
妊娠早期由绒毛膜蜕膜面向妊娠囊内的不规则凸起。
二、绒毛膜隆起超声特征
绒毛膜隆起超声表现为由绒毛膜蜕膜面向妊娠囊内的不规则凸起物，形态可呈圆形、类圆形或不规则形；内部回声多样，典型特征为隆起的周边高回声，向中心变为低回声，其内无血流信号，绒毛膜与蜕膜间无分离。
绒毛膜下血肿多位于子宫壁与绒毛膜之间或在子宫内膜腔内的新月形、三角形、环形或多边形液性无回声区，多平行于妊娠囊，绒毛膜与蜕膜间通常有明显分离[1]。
彩色多普勒超声（CDFI）：绒毛膜下血肿及绒毛膜隆起均无血流信号。如果发现肿块里有血流，应当考虑肿瘤（血管瘤？其它肿瘤？）。
三、绒毛膜隆起征病因
绒毛膜隆起的形成原因、病理生理及预后均尚未达成统一共识。目前流行的学说认为绒毛膜隆起代表血肿或局部出血，考虑为绒毛膜内部滋养层出血，因出血不能突破滋养层，故突向压力较低的孕囊侧。
绒毛膜隆起可能是由于血肿或出血，可能是小血肿凸入妊娠囊。也可能是双胎之一被吸收引起。预后不能确定。
有学者认为绒毛膜隆起与非整倍体相关，绒毛膜隆起可能是局部增大的胎盘，特别是绒毛水肿和间质水肿。此推测是基于观察到2例绒毛膜隆起者流产后病理结果显示绒毛水肿、蜕膜水肿且无血肿的证据，并且分别为葡萄胎和18三体综合征。
有研究表明绒毛膜隆起显著增加了胎儿染色体异常的可能性，尤其在非整倍体性妊娠风险增加的孕妇中。
四、绒毛膜隆起与绒毛膜下血肿
绒毛膜下血肿指绒毛膜板与底蜕膜分离出血，血液积聚在绒毛膜与底蜕膜之间，形成血肿。
绒毛膜隆起是否为绒毛膜下血肿尚存有争议。但两者超声表现有较大的不同。
绒毛膜下出血与绒毛膜隆起发生部位不同。绒毛膜下血肿多位于子宫壁与绒毛膜之间或在子宫内膜腔内的新月形、三角形、环形或多边形液性无回声区，多平行于妊娠囊，绒毛膜与蜕膜间通常有明显分离；绒毛膜下出血胎膜易于从子宫肌层剥离，绒毛膜与蜕膜分离，血液积于绒毛膜下。
绒毛膜隆起是绒毛膜的蜕膜面向妊娠囊内的不规则凸起，内部回声多样，无特征性，典型特征为隆起的周边高回声，向中心变为低回声，绒毛膜与蜕膜间无分离，这是绒毛膜隆起与绒毛膜下出血的鉴别点。
CDFI提示绒毛膜下血肿及绒毛膜隆起均无血流信号。
五、绒毛膜隆起对妊娠的影响
绒毛膜隆起者多有阴道流血的症状，少数表现为腹痛，也可无明显症状。
Harris等[2]的研究推测早孕绒毛膜隆起征可能预示不良预后。Arleo[3]等研究指出绒毛膜隆起是妊娠无活力的危险因素，但如未见其他妊娠异常，活产率可以达到83％，因此认为绒毛膜隆起与不良妊娠结局没有明确关联。
陈秀娟等[4]选取2016年1月至2018年1月在该院行早孕期产前超声检查的孕妇33691例，超声检查发现绒毛膜隆起者60例，剔除失访病例，共38例纳入绒毛膜隆起组；首次检查时间为孕妇停经35-68 d，伴或不伴阴道出血。绒毛膜下血肿患者2257例，随机抽取其中365例，剔除失访病例，共220例纳入绒毛膜下血肿组。从余下正常孕妇中随机抽取365例，剔除失访病例后，共235例纳入正常早孕组。本研究中有39%-50%孕活胎的早期妊娠患者选择了人工或药物流产，故未能对三组的自然活产率进行比较，无法对患者的活产情况进行准确预测。本研究中绒毛膜隆起组早孕期胚胎停育发生率高于绒毛膜下血肿组及正常早孕组，差异均有统计学意义（χ2=6.575、5.058, P=0.0105、0.0250），说明绒毛膜隆起可能与早期不良妊娠结局有一定关系。
国内文献报道[5]，胚胎存活组中绒毛膜隆起大小与胚胎停育组绒毛膜隆起大小比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。可见，绒毛膜隆起大小与胚胎发育、妊娠结局无直接关系。
相关研究认为，绒毛膜隆起的大小与妊娠结局无显著相关性，而与其数量可能有相关性，单发者妊娠结局良好[5]。Arleo等[6]的研究中有4例伴≥2处绒毛膜隆起者，最后均胚胎停育，因此其推测绒毛膜多发隆起者可能预示不良妊娠结局。
总之，超声对早孕期诊断绒毛膜隆起有一定的临床应用价值。孕期绒毛膜隆起发生率极低，可能影响胎儿的发育，造成停育。因此，对早孕期绒毛膜隆起孕妇应密切随访以观察绒毛膜隆起的变化及胚胎生长发育情况。
参考文献
Maso G，D’Ottavio G，De Seta F，et al. First-trimester intrauterine hematoma and outcome of pregnancy[J].Obstet Gynecol，2005，105（2）：339-344.
Harris RD，Couto C，Karpovsky C，et al.The chorionic bump：a firsttrimester pregnancy sonographic finding associated with a guarded prognosis[J].J Ultrasound Med，2006，25（6）：757-763.
Arleo EK，Dunning A，Troiano RN. Chorionic bump in pregnant patients and associated live birth rate：a systematic review and metaanalysis[J].J Ultra- sound Med，2015，34（4）：553-557.
陈秀娟，曾学燚，梁小勤等.早孕期绒毛膜隆起的超声表现及临床意义[J].临床超声医学杂志，2019，21（8）：623-625.
胡燕，陈群馨，钟昆清.探讨绒毛膜隆起征在早孕超声诊断中的价值[J].现代医用影像学，2018，27（1）：56-58.
Arleo E，TmianoR．Chorionic Bump on First-Trimester Sonography Not Necessarily a Poor Prognostic indicator for Pregnancy．J Ultrasound Med，2015（34）：137-142．
2020年3月14日