大黄附子泻心汤——胃胀，腹痛，发热

14腹痛而呕——谢映庐医案

龚某，初起畏寒发热，腹痛而呕，医以柴胡、当归之类治之，更加大热，续以藿香、砂仁温中之药，愈加沉重，以致人事昏愤，言语声微，通身如火，然发热犹衣被不离，四肢逆冷，有如疟状，时忽痛泄，昼夜不寐，欲服归脾、理中药末决，与予商。予诊之曰：寒邪郁而成热，颠倒错误，已成坏证。理宜急通经络，兼以直降郁火，速使寒去而热除，热去而人事清，人事清而寤寐（睡眠）安矣。以仲景附子泻心汤，附子以通经，芩、连以降火，正合其宜。一剂，大便下泄，小便红赤；再剂，诸症悉除。唯不寐，加入温汤（此温汤何义，原注此处有遗漏），四剂而愈。（《谢映庐医案》）《经方研习》

论：本条腹痛而呕，这是太阴本病。即使畏寒发热，也是四逆汤证为主。柴胡寒凉，当归性腻，不宜脾胃，升降不利，所以更热。后加温中之药，反愈加沉重，有点看不懂，此温中之药当是不够温，若是够温，还能时忽痛泄。

疟病，是一种寒热往来的病。而寒热往来的病太多，所以内伤，外感，还有杂病，都有寒热往来症。所以这个疟病，相对较难理解。疟病，是古代医家，对寒热往来的症状的一种统称，很多书中的很多医案，都有疟病，各种各样的方子，只有寒热往来症明显，其的也都没说清楚。虽然我注解了《金匮》疟病理论，但对疟病，还是有门外汉的感觉。

15胃胀——刑锡波医案

牛某，女，51岁，工人。病史：平素心阳不足，偶有行动过多，劳累过度，便心悸气短，头眩自汗。后因饮食不节，胃脘痞满，泛酸，头眩气短，腹软喜按，饮食胀满加剧，历时两小时后症状减轻，四肢逆冷，大便溏稀，脉象沉微，舌苔滑润。曾在某医院诊断为慢性胃炎，服药多次，效果不显。余根据脉症，认为此证属心阳衰弱，胃气伤，如用消宿祛满之苦寒剂，必致损伤心阳，用辛温扶阳，又有碍于胃中之郁热。如取其扶心阳，消痞满，唯有附子泻心汤最为适宜，别无良方，因此予以加味附子泻心汤。辨证：阳虚胃热。治法：扶心阳，清热消痞。处方：黄连15克，茯苓12克，生山药12克，莱菔子12克，炙附子10克，半夏10克，枳壳10克，大黄6克，黄芩6克，甘草6克。

连服3剂，心下痞满轻松，四肢回温，心悸气短稍差。

连服7剂，诸症消失。胃脘舒畅，饮食增加，精神清爽，胃部隐痛之症，亦不复作，继续服至4周，恢复工作。

按：附子泻心汤，为治心下痞满之方。因心下痞满，而又恶寒自汗，是心阳不足的表现。心阳不足，不但容易出现自汗，往往有四肢厥冷的现象，而脉亦必沉细无力，或细微沉弱。治疗时，既用苦寒之药以清热消痞，又须用辛温补阳之品，以扶心阳，始能痞满祛，而心阳不伤。在用药时各有主证，各有原则，虽寒热并投，而不相违。余曾运用这种原则，以附子泻心汤加味，治疗慢性胃炎并素有阳气不足者多例，皆有良好的效果。如临床见患者有胃脘痞满，消化不良，腹部柔软，重按有压痛，四肢厥冷，畏寒喜热，身倦无力，食少嗜卧，脉象沉微，都属阳气不足，心气虚弱。故用三黄清热以消痞，加附子强心以复阳。

附子泻心汤由附子、大黄、黄连、黄芩四药组成，专煎附子，取其味厚，意在温心阳以固表。另用三黄，取其气薄，意在清胃热以消痞，一温阳，一消痞，寒热并用，使阴阳调和，则诸症自愈。

论；心阳不足，为何还要泻心，此心阳不足之论，当是错论。寒热错杂，胃不能食寒，反能三黄泻心。下寒上逼，阳热外蒸，则发热汗出恶寒，也是寒热错杂。，或发热汗出，各种杂象。

16胃胀满——任继学医案

焦某，男性，67岁，长春市人，1982年10月中旬初诊。该患1年前因发怒致两胁胀满闷痛，继而腹满，胃脘部不适，经疏肝理气之品治疗不愈，日益加重，故来我处就诊。证见：胃脘痞满，饭前轻、饭后重，逸则轻、劳则重，嗳气不出，遇寒亦甚，遇热亦甚，二便如常，舌质淡红、苔腻、黄白相兼，脉沉弦而迟。任老认定此乃肝郁克脾土，中焦不运所致之痞满证。惟用附子泻心汤辛开苦降，方可除痞。药用：附子15g，姜黄连5g，酒黄芩15g，酒大黄3g，加蜜升麻子3g，半夏4g，水煎服，共进8剂，其病霍然而愈。

按语：本案肝气郁滞，木克脾土，脾之运化无权，脾气不升、胃气不降，中焦不运，而致溶满。又过用理气之品，一伐肝木，二伤中土，中焦雍滞，痞塞加重。

任老用附子泻心汤以三黄泻热除痞，附子温经扶阳，诸药合用，共建其功。[南征，任喜尧.任继学教授医案选、吉林中医药，1987，（2）：4-5]《国医大师经方临证实验录》

论：痞为上热，沉弦而迟，此为脏寒。本方三黄，全部炮制，又是一锅炖，剂量有偏差，但仍能治愈，就是经方的功劳。剂量与用法，当以《伤寒》为参考依据和准则。

17发热（沙门氏菌属感染）——冯剑南医案

杨某，男，1岁7月，1988年9月11日诊。患儿4天前因不明原因发热住院，伴有呕吐、厌食、腹痛，解脓血便。检查：大便培养沙门氏菌阳性，血清凝结反应阳性。结论为沙门氏菌属感染急性胃肠炎型，用氯霉素、四环素治疗半个月无效，并出现颗粒白细胞减少反应，乃改服中药。证见：神乏，嗜睡，呕吐，厌食，午后壮热汗多，面色红赤，烦躁多啼，腹痛胀满拒按，痢下赤白脓血，小便短赤，舌尖起泡，舌质鲜红，舌苔黄而厚腻，脉象滑数。证属湿疫内盛，正阳不足。处方：附片、大黄各6克，黄连、黄芩各3克。水煎频服。服2剂后，热退，呕吐，纳增，小便转清，黄苔消失。仍有腹胀肠鸣，大便稀溏兼有少量黏液，脉象浮滑。改用理中汤加减调脾胃，以滋化源。5剂而愈。[四川中医1992，（5）：115]

按语：本案乍看上去，一派热象，但若仔细观察，从中可窥探出神疲、嗜睡、白痢等寒征象，实属寒热夹杂之候，用附子泻心汤果获良效。可见临床仔细辩证，方不致误。（此类医案较多）《伤寒名医验案精选》

论：不明原因的发热，多是阳气不降。此也可能是多食停食，食积引起上热下寒证。午后壮热汗多，一是太阳营卫不和的时发热，二是日晡之时的胃热。面色红赤，不是外感面赤，就是胃热之象。舌尖起泡，苔黄厚腻，烦躁多啼加呕吐，此是上热，腹痛胀满，此是胃胀，痢下赤白，白为虚寒，赤为亡血。症属上热下寒。数为中虚上热，滑为木陷疏泄，还是上焦停痰？

这个医案也像是表热内寒的桂枝人参汤症，但有胃热与烦燥，所以用之也不效。2岁左右的小儿，经常见不明原因的发热，小儿不会说话，有的医生，还有我个人比较抵触给小儿看病，找不到头绪，这个医案能给小儿发热病，带来很多临床经验，学到很多辨证用药经验。本案医生，非常厉害，医案值得学习。