专家述评：昏迷的诊断思路
昏迷（coma）指各种病因导致的高级神经中枢结构与功能活动（意识、感觉和运动）处于严重而广泛抑制状态的病理过程，是一种严重的意识障碍，表现为部分或全部意识持续中断或完全丧失，是大脑功能衰竭的主要表现之一。 昏迷为临床常见急危重症，对其早期准确的诊断是抢救成功的关键，本文就昏迷的概念及其诊断思路作一简介。
01
昏迷和意识障碍的概念和分类
昏迷和意识障碍并不完全相同，两者同是中枢神经系统受损的表现，意识障碍是中枢神经系统对内外刺激做出有意义应答反应能力的减退或消失，而昏迷属于严重意识障碍的一种。按照意识（觉醒状态和意识内容）的不同可将意识障碍分为两类：一类以觉醒障碍为主，一类以意识内容障碍为主。
1.1 觉醒障碍
按程度不同可分为嗜睡、昏睡和昏迷三种状态，昏迷按轻重又可分为浅昏迷、中昏迷和深昏迷。嗜睡是最轻的意识障碍，主要表现为病理性持续睡眠状态，可被轻度的刺激唤醒并能正确回答提问或做出各种反应，但当刺激停止后又很快入睡。昏睡是一种比嗜睡深而又较昏迷稍浅的的意识障碍状态，患者不能自动醒转，仅对强烈或重复刺激可能有短暂的觉醒，对语言无反应或反应不正确，一旦停止刺激又很快陷入昏睡。昏迷是严重的意识障碍，患者对自身及周围环境不能认识，对外界刺激反应很差或无反应，无睁眼运动，自发性语言运动，罕见自发性肢体运动，生理反射可正常、减弱或消失，生命体征可稳定或不稳定。
浅昏迷表现为意识丧失，对高声反应及第二信号系统完全失去反应，对强烈的痛刺激尚可有简单反应，如压迫眶上缘可出现表情痛苦及躲避反应。角膜反射，咳嗽反射及吞咽反射及胰反射等存在，生命体征稳定。中昏迷较浅昏迷重，对疼痛刺激无反应，四肢完全处于瘫痪状态，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等可存在但明显减弱，腱反射亢进，病理反射阳性，呼吸、循环功能一般尚可。深昏迷最重，眼球固定，瞳孔散大，角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射及吞咽反射等消失，四肢瘫痪，腱反射消失，病理反射消失，生命体征不稳定，处于濒死状态。近来一些学者将脑死亡（brain death）纳入昏迷的范畴，称为过度昏迷，是一种不可逆的脑损伤，表现为全脑功能丧失，脑循环终止，神经系统不能维持机体环境的稳定。
1.2 意识内容障碍
意识内容障碍包括意识模糊、谵妄状态和持续植物状态。意识模糊主要表现为严重的思维混乱，可伴有定向障碍、幻觉、妄想、焦虑等。谵妄状态又称急性精神错乱状态，表现为觉醒水平差，定向力障碍，注意力涣散，以及知觉、智能和情感等方面发生严重紊乱。持续性植物状态为一种严重的意识障碍，知觉、思维、情感、记忆、意志及语言活动均完全丧失，对外界刺激毫无反应，肢体也无自主活动。
02
昏迷的临床诊断要点
昏迷的诊断首先需要明确是否存在昏迷以及昏迷的类型和程度，进而作出相应病因学、病史、症状学和定位诊断，如果情况允许还应尽快进行相应辅助检查。要求具有清晰的诊断思维，填密全面的体格检查，及时合理的辅助检查和丰富的临床经验。昏迷的临床诊断流程，见图1。
2.1 确定昏迷的存在和程度
通过询问病史和临床检查一般不会有困难，但仍应与一些精神病状态如精神抑制状态、木僵等以及闭锁综合征相鉴别。精神抑制状态常见于癔症或剧烈精神创伤后，表现为突然对外界刺激毫无反应，可伴有呼吸紧促或屏气，双目紧闭或急速轻眨，瞳孔对光反射灵敏，四肢伸直、屈曲或乱动，神经系统检查无阳性体征。木僵常见于精神分裂症，患者不食、不动，对强烈刺激亦可无反应，可伴腊样弯曲、紫钳、流涎、低体温、尿潴留等。闭锁综合征表现为除能睁眼、闭眼、眼球垂直活动外其余运动功能全部丧失，但意识清醒不受影响。
评估昏迷严重程度的常用方法为根据格拉斯哥昏迷量表（glasgow coma scale，GCS）评分（见表1），最高15分，表示意识清楚；8分以下为昏迷，最低为3分。GCS的分值愈低，脑损害程度愈重，预后愈差。FOUR评分昏迷量表（FOUR score coma scale）也较为常用，且在某些方面优于GCS评分。近年来研究发现一些生物标记分子如CKBB，GFAP，MBP，NSE，S100B和AVP等在指示颅脑原发性和继发性损伤、严重程度以及估计预后方面有广泛的应用前景，动态评估GCS和各种生物标记分子对病情变化的评估意义更大。
2.2 病因诊断
可导致中枢神经系统损伤的因素都可以引起昏迷。常见的病理因素有：必需营养因素缺少，如血氧、血糖或全血；有害因素增加，如毒素、感染、压迫性占位等；脑功能失调，如脑水肿、脑脊液循环障碍及全身代谢紊乱引起的脑功能的失调等，感染尤其是颅内感染可直接导致意识障碍，严重的颅外感染常引起感染性休克进而导致意识障碍；肿瘤方面，颅内原发肿瘤可通过占位效应导致昏迷，颅外肿瘤则可因颅内转移或晚期恶病质衰竭引起昏迷乃至死亡；代谢异常，正常人脑的重量仅占全身的2%，但需要心输出血流量的15%，耗氧量为全身的20%-25%，其主要能量来源是葡萄糖的有氧代谢，因此，任何可引起缺血、缺氧、缺糖等代谢紊乱的原因，都会引起昏迷，其相应的实验室指标可显示异常；中毒，对机体发生物理、化学、生物作用而损害机体引起功能障碍、疾病甚至死亡的物质称为毒物，其诊断依赖于接触史和毒物鉴定；创伤因素，颅脑损伤大部分可伴有不同程度的昏迷，其它部位的创伤可引起创伤性休克、失血性休克、脂肪栓塞等严重并发症而引发昏迷，诊断依赖外伤史、相应部位损伤体征和辅助检查。
2.3 病史诊断
了解昏迷发生的原因和昏迷前患者的生理状态有助于缩小原发疾病的范围，并排除功能性疾病，重点在现病史、既往史、个人和家族史等方面。即使当患者的昏迷可被其之前已确诊的疾病所解释时，详细的病史询问仍十分必要，可为诊断提供新的线索。
现病史方面，应在检查及救治患者的同时，以较快的问诊了解昏迷的时间、地点、状态、原因、诱因以及昏迷的起病过程、伴随症状和顺序演变过程。了解发病前状态，如为外伤后昏迷，应明确是否伴有严重颅脑损伤，是否有大出血、多发伤引起的创伤性休克，若伴长骨骨折则还应考虑脂肪栓塞；若为服毒后昏迷，则可诊断为化学性中毒，常见的如有机磷中毒、氰化物中毒等；饮酒后昏迷多为酒精中毒；若在用药后出现昏迷，则要注意药物种类和剂量并排除过敏性休克，肌注胰岛素或口服降糖药过量也可导致低血糖昏迷。动态下发病如在劳累或过度兴奋后突然昏迷者，常因高血压出血所致，而静态下发病常是丘脑或脑干的梗塞。饭后的突然昏迷应考虑食物中毒，需仔细检查食物中的细菌和毒素。此外还应注意生活或工作环境的因素，如常见的CO中毒，CO2中毒，氯化物中毒，多由于通风不良所致。了解症状的变化过程，先有发热后有昏迷常见于脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑型疟疾，要问及发热的时间程度伴随症状等；先有剧烈头痛者多见于高血压脑病脑出血、脑膜炎、蛛网膜下腔出血，要仔细询问疼痛的部位、性质、发作和持续的时间、规律、先兆症状、缓解方法等；先有心前区纹痛，大汗淋漓后出现昏迷的，可能是急性心肌梗死所致的脑缺血。伴发症状，伴有抽搐的多见于癫痫、脑肿瘤、脑血管畸形、脑脓肿、脑寄生虫，要问及首次抽搐发生的详细经过，包括时间、原因、先兆部位、有无咬舌、呕吐、尿失禁等伴随症状等，再问及以后发作的间隔时间、先兆、规律、伴随症状；伴有呕吐的可见于脑出血、蛛网膜下腔出血、颅脑损伤、酒精过量，要问清呕吐是否是喷射性的，呕吐的次数，呕吐物的性质、颜色、气味等；伴有偏瘫的昏迷大部分是脑出血；伴有尿便失禁的见于脑出血、颅脑损伤、癫痫；伴有右上腹疼痛、黄痘、腹水的多为急性重症病毒性肝炎、急性中毒性肝炎；伴有眼睑浮肿的见于肾功能衰竭、尿毒症；哮喘发钳则提示肺性脑病、呼吸衰竭的可能，极度消瘦则是多种疾病的晚期表现，预后较差。
既往史方面，如在一周或较长时间前的外伤，出现昏迷，应想到亚急性或慢性硬膜下血肿；既往有头痛、视物不清、发作性痴呆等症状，可能是脑肿瘤；既往有肢体发作性抽搐、异常感觉或麻木，如果是成年人大多因脑肿瘤引起颅内高压，如果是儿童则可能是癫痫；原有高血压病史，应考虑昏迷的原发病是高血压脑病、脑出血或脑梗塞；原有肝病史，可出现肝性昏迷；原有糖尿病史，可出现糖尿病性昏迷（包括非酮症高渗性昏迷、酮症酸中毒性昏迷）或用药后的低血糖昏迷；原有肾病史，可能是尿毒症或利用利尿剂后的低钠综合征；原有心脏病史，若是风湿性心脏病，可能是附壁血栓脱落引起的脑栓塞；若是冠心病，则可能是心源性脑缺氧综合征（Adams stokes syndrome）；原有肺部病史，可能是肺性脑病、二氧化碳储储留引起的昏迷；原有颈椎病史，可因猛烈扭曲造成椎基底动脉供血不足，导致跌倒昏迷；原有感染病史，可因感染播散形成脑脓肿，也可因毒素作用造成脑组织的弥漫性损伤；原有内分泌疾病史，可由内分泌功能异常引起昏迷，如肾上腺功能减退、甲状腺功能亢进、嗜铬细胞瘤、垂体性昏迷等；原有肿瘤或癌症，可能是脑转移瘤或多灶性癌性白质脑病。
个人史方面应详细问及与疾病相关的个人生活史，生活习惯，疫区居住和有毒物质，放射性物质接触史，提供地区性，职业性疾病的诊断线索，还应问及家族成员中有无先天性疾病遗传性疾病类似疾病者。
2.4 症状、体征诊断
接诊昏迷患者后应迅速检测基本生命体征和进行相应全身体格检查，并做出量化评估。基本生命体征包括呼吸、体温、心率和血压。呼吸方面首先应注意呼吸频率和方式，正常人为14-20次/min，是脉搏的1/4，若呼吸频率<9次/min为呼吸过慢，常见于颅内压增高、呼吸衰竭，过慢且呈叹息样，常见于吗啡类药物中毒；若呼吸频率>30次/min为呼吸急促，常见于急性感染，在重症肺炎患者还伴有紫钳和鼻翼煽动。正常的呼吸方式呈节律性，气道畅通，方式自然，异常呼吸方式有潮式呼吸（Cheyne-stokes respiration），频率由浅慢到深快再到浅慢到暂停，见于广泛性或深部脑病变代谢障碍等；比奥呼吸（Biots respiration），规律呼吸致呼吸暂停再到规律呼吸，见于脑膜炎尿毒症脑循环障碍，往往是临终呼吸；长吸气式呼吸（apneustic breathing），吸气时间过长，后有短暂停止，见于桥脑病变；辜司模呼吸（Kussmal breathing），深而慢的过度通气样呼吸，见于代谢性酸中毒（糖尿病、尿毒症）。呼吸深度和呼吸气味也有重要的提示意义，呼吸均匀变浅见于低血糖；鼾声呼吸伴有一侧面瘫见于脑出血；吸气相>呼气相（喘鸣样呼吸），见于气管内异物、重症喉炎；吸气相<呼气相，见于慢性阻塞性肺病；呼吸深快而均匀，见于糖尿病性酮中毒、尿毒症、败血症以及甲醇、副醛、乙烯乙醇和水杨酸盐类中毒，常导致呼吸性碱中毒。氨味见于尿毒症，果味见于糖尿病，苦杏仁味见于氢氰酸中毒，大蒜味见于有机磷中毒，肝臭味见于肝昏迷，酒臭味加呕叶见于饮酒过量。若吸气时锁骨上窝、胸骨上窝和肋间凹陷称为三凹征，见于窒息和多发性肋骨骨折的连枷胸。
发热提示感染的存在或坏死物的吸收，见于颅内感染、脑出血等；发热伴颈软提示脑型疟；伴颈强直提示脑膜炎、脑炎或蛛网膜下腔出血；体温过低见于休克、低血糖、中毒、内分泌功能障碍等；若体温正常则应进一步检查，若尿糖阴性而伴水样便则应考虑霍乱，尿糖阳性提示糖尿病昏迷。
心率加快见于颠茄类中毒，细速见于脑膜炎，慢而洪大见于脑出血、酒精中毒；慢而弱可能是吗啡类中毒。血压偏低见于心肌梗死、肺梗塞、动脉瘤破裂、外伤后内出血、严重颅内压增高的后期；偏高见于高血压性脑出血。
全身检查包括一般检查和神经系统专科检查。一般情况，皮肤灼热干燥见于热射病；湿润见于低血糖、吗啡中毒、心梗、中暑；苍白见于低血糖、尿毒症；潮红见于脑出血、酒精中毒、颠茄类中毒；黄疸见于肝昏迷；出血点见于流行性脑脊髓膜炎；玫瑰疹见于伤寒。口唇樱红色见于一氧化碳中毒，发钳见于心功能不全、肺功能不全等缺氧性疾病，疱疹见于大叶性肺炎、流行性脑脊髓膜炎、间日疟并发的病毒性感染。头面部若双侧眶周青紫、鼻出血或血迹、枕部或乳突后的淤斑等熊猫眼征象都提示颅底骨折。胸腹、脊柱、四肢等检查，例如血气胸、腹部内出血引起的失血性休克，长骨骨折引起的脂肪栓塞等均会导致昏迷。
神经系统检查首先是颅脑检查，重点检查眼球及其运动，尤其是瞳孔变化和角膜反射。瞳孔变化是人体生理和病理状态的重要指征，对于昏迷患者的诊断、病因确定、预后判断等具有决定性意义。正常人瞳孔位于眼球环形虹膜的中央，圆形双侧等大，直径2-5mm。一侧瞳孔散大见于小脑幕切迹疝；双侧散大见于颠茄类、可待因、氰化物中毒、肉毒杆菌感染的小脑扁桃体疝；瞳孔缩小提示丘脑下部或桥脑病变，或吗啡、氯丙唉、水合氯醛药物中毒，有机磷、毒蕈中毒或尿毒症；针尖样瞳孔见于吗啡或镇静药物中毒及桥脑被盖部损害。若外形变为椭圆或卵圆形、边缘不整或呈锯齿状，多见于脑干病变。瞳孔对光反射的灵敏性与昏迷程度成正比关系，但巴比妥类药物中毒时对光反射存在。浅昏迷患者角膜反射仍存在，深昏迷患者角膜反射消失。此外还应注意眼裂及眼睑，昏迷患者一般是眼裂闭合，眼睑张力松弛，若翻开眼睑，闭合较快者昏迷较浅，闭合较慢且不完全者较深；若能唤醒，眼裂越大，睁眼维持时间越长提示昏迷较浅；眼睑不等大，应考虑周围性面瘫；单侧眼睑下垂提示颅内动脉瘤破裂出血。瞬目动作，昏迷患者瞬目动作消失，对强烈的光线及声音刺激均无瞬目反应。眼球静止及运动位置，正常时眼球居中各方运动自如，异常如下时眼球分离，左右分离示昏迷较深，上下分离示颅后窝病变，双眼向下凝视鼻尖则病变定位在丘脑，丘脑底部或中脑，突眼见于海绵窦血栓性静脉炎及颈内动脉海绵窦屡破裂出血。眼球浮动，浅昏迷时有自发性水平或垂直浮动，昏迷加深后眼球浮动消失，固定于正中位。眼球震颤，双眼较快的来回运动，见于双侧大脑半球损害、脑炎、肝昏迷。反射性眼球运动即转头试验，当头部向两侧转动时，眼球应协同转向对侧，以注视正前方，深昏迷患者此现象消失，浅昏迷患者此现象可存在，但出现异常。洋娃娃眼，屈曲颈部时，双眼睑上提、睁眼，双眼球上转，又称“洋娃娃眼现象”，见于中脑病变。眼底检查，视乳头水肿见于颅内占位性病变，视网膜有渗出见于尿毒症，眼底出血见于蛛网膜下腔出血或脑出血等。
全身感觉和运动功能检查，昏迷程度较轻时，痛觉等浅感觉减退，对疼痛刺激有皱眉、躲避等防御性反应；深昏迷时各种感觉完全消失。运动检查包括肌力，肌张力和不自主运动。肌力检查大多数患者不能配合，故常用压迫眶上神经来观察口角和肢体活动，肢体坠落试验以确定是否瘫痪。角弓反张或强直的患者肌张力高，深昏迷则张力低。扑翼样震颤见于肝性脑病、肺性脑病；阵发性抽搐见于CO2、阿托品、有机氯中毒；强直性抽搐见于CO、有机磷、氰化物、番木碱中毒；癫痫发作见于脑出血、颅脑损伤；舞蹈样动作见于风湿性脑病。反射检查包括生理反射、病理反射，由神经系统疾病或创伤引起的昏迷，深浅生理反射对称性减弱，有时随昏迷程度的加重深反射亢进，其它系统疾病引起的昏迷，生理反射可能存在；原发或继发脑部病变引起的昏迷，病理反射阳性，颅内感染、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等疾病时脑膜刺激征阳性。
2.5 定位诊断
影响意识的关键器官是大脑，而影响大脑功能的重要器官有心、肺、肝、肾、胰、肾上腺和血液循环系统，快速准确的定位诊断对于明确昏迷病因和确定治方都有分重要的意义，见表2。
中枢神经系统，大脑局限性病变多见于占位性病变，表现为感觉运动障碍、失语、癫痫，查体有相应的神经支配区域的功能障碍体征，症状加重时出现昏迷，如急性脑出血时昏迷出现较早；由脑实质弥漫性病变引起的昏迷，除有原发病的症状外，大多数有谵妄、痴呆、精神行为异常；由脑膜病变引起的昏迷，多有剧烈头痛和脑膜刺激征；由脑室系统病变引起的昏迷，颅内压增高症状明显。大脑皮质性昏迷的诊断依据：应先除外麻醉药、莨菪碱类等药物中毒，瞳孔大小正常，对光反射存在，睫脊反射存在，眼前庭反射存在，若未引起脑干受压，呼吸正常，可伴有去皮层强直。间脑性昏迷的定位依据：双侧瞳孔缩小，对光反射存在，眼头反射存在，睫脊反射消失，潮式呼吸，不典型的去皮质强直。中脑性昏迷的定位依据：瞳孔散大，对光反射消失，眼头反射消失，眼前庭反射存在，过度换气或潮式呼吸，去皮层强直。桥脑性昏迷的定位依据：双侧瞳孔针尖样缩小，眼前庭反射消失，角膜反射存在，长吸气式呼吸或短周期的潮式呼吸，四肢弛缓，肌张力低。延髓性昏迷的定位依据：呼吸衰竭出现较早，节律不规则有间歇，瞳孔先缩小后散大，眼球运动及脑干反射消失，四肢弛缓性瘫痪，有血压低、心律不齐等体征。
2.6 辅助检查
血红蛋白含量下降见于高度贫血、出血性休克；白细胞升高见于重症感染、脑出血、外伤后应激状态；下降见于病毒性脑炎、病毒性脑膜炎、伤寒等。尿糖阳性伴酮体阳性应首先可考虑糖尿病酮症酸中毒性昏迷；尿糖阳性而酮体阴性考虑糖尿病乳酸酸中毒性昏迷、高渗性非酮症糖尿病昏迷、脑出血等；尿蛋白阳性多见于尿毒症、子痫合并肾损害、高血压脑病、脑出血等；尿胆红素、尿胆素阳性见于肝昏迷、急性感染合并肝损害。血电解质尤其是K+、Na+、Cl-、Ca2+、Mg2+的测定，对电解质紊舌的诊断和台疗有指导意义。若血糖升高首先应想到应激反应，若去除反应因素外则考虑糖尿病性昏迷，并进一步查酮体，以确诊糖尿病昏迷的原因；低血糖多见于重症肝损伤、胰岛素休克或胰岛细胞瘤等。尿素氮重度升高考虑为尿毒症，轻度升高多见于休克、感染、低钠血症、消化道出血和糖尿病等。此外肝功能检查对肝昏迷有确诊意义，血氨升高常见于各种原因引起的肝性脑病，但如果肝功能正常伴血氨升高，则应完善甲状腺功能和抗甲状腺抗体检查以排除桥本脑病。血碳氧血红蛋白试验阳性，应考虑CO中毒。
腰椎穿刺对各种原因所致的颅内感染有参考意义，血性脑脊液见于各种类型的颅内出血；中性粒细胞增高见于颅内细菌性化脓性感染；淋巴细胞增高见于病毒性感染，糖含量增高见于糖尿病；降低见于颅内感染、低血糖。另外应结合心电图和症状、体征对心肌梗死、心律失常等做出判断，但波形正常者不能完全排除心脏疾病；脑电图在昏迷的鉴别诊断中也有重要意义，如果条件允许也应尽快进行，昏迷者脑电图多为持续波；传统和各种新的CT或MRI技术对多种昏迷的定位定性诊断均有重要意义，且有时可缩短确诊时间和降低严重不良并发症的发生率，如患者条件允许应尽快完善相关辅助检查。
中华危重症医学杂志（电子版） 2009年10月第2卷第1期
作者：黄卫东（浙江大学医学院附属第一医院急诊科）