疼痛性许莫氏结节 (painful Schmorl’s nodes)

原创李永超LiSpine脊柱

一般，任何有神经末梢支配的腰椎结构都可能是腰痛的来源。常见慢性腰痛来源于椎间盘、小关节或骶髂关节等。但以终板病变为特点的急性许莫氏结节同样可引起慢性、难治性腰痛，文献称之为疼痛性或症状性许莫氏结节 (painful or symptomatic Schmorl’s nodes)。

终板由骨性终板和软骨终板构成，而软骨终板是椎间盘的一部分。解放军总医院第三医学中心彭宝淦教授又将疼痛性许莫氏结节引起的腰痛称之为终板源性腰痛 (internal endplate disruption, IED)。

公认的是，软骨终板、纤维环和髓核构成椎间盘的三部分。因此，终板源性腰痛可能类似于纤维环破裂引起的腰痛 (internal annular disruption, IAD)，即常说的椎间盘源性腰痛 (discogenic lowback pain)。疼痛的椎间盘在造影剂注射过程中，造影剂要么通过放射状纤维环撕裂流向椎间盘外方，要么通过放射状终板撕裂流向椎体，两者都诱发患者平时的腰痛反应。基于上述理论，彭宝淦教授将椎间盘源性腰痛分为由终板破裂引起的腰痛(终板源性腰痛)和由纤维环破裂引起的腰痛(纤维环源性腰痛)。临床上这两种类型的椎间盘源性腰痛都要通过腰椎间盘造影术确诊，诊断过程、放射状撕裂方式和疼痛反应方式完全一致，表明其为一种科学、合理的分型方法。

图：纤维环撕裂分级

图：终板破裂分级

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许莫氏结节最早由病理学家Christian Georg Schmorl在1927年描述。他认为椎体的软骨板破裂，髓核可经裂隙突入椎体内，造成椎体内出现半圆形缺损阴影，称为许莫氏结节。然而，彭宝淦教授研究发现，许莫氏结节可能是软骨终板下方缺血性骨坏死，而髓核突入坏死空腔是伴随表现。

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许莫氏结节在男性患者多见，且随年龄发生率增加。一般发生于下胸椎和上腰椎。文献定义疑似的疼痛性许莫氏结节在MRI上表现出松质骨周围的水肿边缘。

图：疼痛性许莫氏结节MRI表现，低T1和高T2信号

图：疼痛性许莫氏的CT表现

最近，浙江大学邵逸夫医院的赵凤东教授在 Eur Spine J 发表文章(PMID: 28194524)探讨保守治疗无效的疼痛性许莫氏结节的治疗方式。

他们对46例疑似来自于疼痛性许莫氏结节的慢性腰痛患者进行激惹性椎间盘造影和椎间盘内封闭治疗 (注射1ml倍他米松与罗哌卡因1:1的混合液)，结果发现89.2%患者的ODI和腰痛VAS评分明显提高，无加重的患者，随访1年，仍保持良好的效果。

他们也发现疼痛的许莫氏结节周围的椎体骨髓在MRI上特征性的信号是：低T1和高T2信号。而在治疗后随访12个月，其信号转变为高T1和T2信号或低T1和T2信号。但许莫氏结节的大小不随时间变化。

图：治疗前疼痛许莫氏结节MRI表现

图：椎间盘封闭治疗后12月的MRI表现

疼痛性许莫氏结节与纤维环损伤引起的腰痛的鉴别是很难的，术前主要有2点：1. 纤维环损伤引起的腰痛一般术前MRI上有HIZ高信号区；2. 疼痛许莫氏结节引起的腰痛一般较纤维环损伤引起的腰痛重，其VAS评分更高，且休息不能缓解症状。但“金标准”的鉴别应该是激惹性椎间盘造影，观察造影剂的流向。

但值得注意的是，大多数许莫氏结节是无症状，仅仅急性炎症期的许莫氏结节表现出疼痛不适。疼痛性许莫氏结节引起的腰痛，首选是保守治疗 (非甾体抗炎药等)，对于保守治疗无效，可采取上述的椎间盘内封闭治疗，也有人采取椎体成形术（见下图，PMID: 16328689和30778620）、亚甲蓝注射和腰椎融合术，都取得了良好的效果。原理可能与抑制炎症和灭活神经末梢有关。