【中医经方研读】补阳还五汤治疗中风案
转载自《经方临证感悟
支持中医发展请购买正版图书
补阳还五汤治疗中风案
史某，女，76岁，面白略胖而虚，虚汗较多，肌肉松弛。2011年9月3日初诊。
头晕、前额痛五六年，全身发麻，左侧上下肢体麻木明显，右侧脸易汗出，左侧不明显，纳可，眠可，二便调，不乏力，有时口干，舌光红无苔，自述有老胃病，脉沉偏弱，左脉细弦。自诉心脏不好，曾因心肌缺血而住院治疗，现无胸闷。患者于1年前曾做脑部CT，未发现问题。根据患者的情况，诊断为中风或中风先兆，故按中风论治。疏补阳还五汤加味：黄芪50g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，生地10g，赤芍10g，地龙10g，石斛10g。6剂，煎服，每日1剂。
9月11日二诊：头痛头晕、全身发麻均见轻，胃纳较前增加。患者对中药的疗效颇为满意，要求进一步治疗。上方去生地，加蜈蚣2条，改黄芪为60g，继服6剂。
9月17日三诊：头晕、全身发麻进一步减轻，但仍存在。舌仍少苔，裂纹明显，纳佳。仍疏补阳还五汤加味：黄芪100g，桃仁10g，红花10g，当归10g，川芎10g，赤芍10g，地龙10g，石斛20g，沙参10g，麦冬10g，威灵仙15g。6剂。患者未再来诊。
按：患者CT检查未发现病灶，但从患者的表现来分析，左侧肢体麻木，右侧脸部易汗出，乃典型的中风症状。临床上，西医的检查呈阳性者，患者的症状不一定重，甚至不出现任何症状。相反，有时患者的症状已经非常明显，但再做检查，却查不到病灶。所以，至今西医无论多么先进的检查，都叫辅助检查。最后做出诊断的，是医生，是人，而不是机器。中医、西医相比，中医更强调整体的人，这个整体的人既包括患者，也包括医生。
此患者偏胖而虚，易于汗出，为黄芪证，故疏补阳还五汤。又因患者胃纳并非很好，所以首诊黄芪量仅50g。当时考虑到：患者药后若胃纳下降，黄芪量减或停，若纳佳，则须加量以补气活血。三诊时纳佳明显，故用黄芪至100g。方中地龙、蜈蚣、威灵仙均取其通络之功也。因患者舌光红无苔，略显胃阴虚之象，故加生地、石斛等以养胃阴。若患者再进一步治疗的话，黄芪的用量当在120g，甚至有可能用更大的剂量。
拓展阅读：
百度百科：补阳还五汤
补阳还五汤，中医方剂名。为理血剂，具有补气，活血，通络之功效。主治中风之气虚血瘀证。半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。临床常用于治疗脑血管意外后遗症、冠心病、小儿麻痹后遗症，以及其他原因引起的偏瘫、截瘫、或单侧上肢、或下肢痿软等属气虚血瘀者。
【功用】 补气，活血，通络
【主治 】中风之气虚血瘀证
【出处】《医林改错》
补阳还五汤歌诀
补阳还五赤芍芎，归尾通经佐地龙，
四两黄芪为主药，血中瘀滞用桃红。
组成
黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。
用法
水煎服。
主治
中风之气虚血瘀证。半身不遂，口眼㖞斜，语言謇涩，口角流涎，小便频数或遗尿失禁，舌暗淡，苔白，脉缓无力。
方义
本方证由中风之后，正气亏虚，气虚血滞，脉络瘀阻所致。正气亏虚，不能行血，以致脉络瘀阻，筋脉肌肉失去濡养，故见半身不遂、口眼㖞斜。气虚血瘀，舌本矢养，故语言謇涩；气虚矢于固摄，故口角流涎、小便频数、遗尿失禁；舌暗淡，苔白，脉缓无力为气虚血瘀之象。本方证以气虚为本，血瘀为标，即王清任所谓“因虚致瘀”。治当以补气为主，活血通络为辅。本方重用生黄芪，补益元气，意在气旺则血行，瘀去络通，为君药。当归尾活血通络而不伤血，用为臣药。赤芍、川芎、桃仁、红花协同当归尾以活血祛瘀；地龙通经活络，力专善走，周行全身，以行药力，亦为佐药。
余瀛鳌：补阳还五汤，我是这么理解的
导读：补阳还五汤是治疗中风的名方，初见于王清任的《医林改错》，影响深广，方用“黄芪、归尾、赤芍、地龙(去土)、川芎、桃仁、红花”，主治“半身不遂，口眼歪斜，语言謇涩，口角流涎，大便干燥，小便频数，遗尿不禁”等。
王氏治中风半身不遂，积数十年诊疗经验，“细心研究，审气血之荣枯，辨经络之通滞，四十年来，颇有所得。”
现在我想谈一谈对“所得”二字的理解。
其一，“补阳”反映了他治半身不遂等症在立法方面重视补阳补气。如果说人身有十分元气，因气虚，伤及几分元气则病，此方力求恢复受损之元气。中风是危难重病，死亡率相当高，完全康复的可能较小。补阳还五汤施治，与历史上多种名方相比，具有若干优势，能使杂病中风的临床疗效明显提高。
其二，补阳还五汤是在王氏深刻理解半身不遂病因、病机的基础上所拟订的一个效方。我们在临证中遇到不同症情的中风病证，基本上可用此方加减论治(急性发病时例外)，使医生易于掌握。
其三，让后世医者认识到，中风立法的历史变异性。自汉以降，据不完全统计，治疗杂病中风诸证的传世治疗方剂约有六、七百首之多。
我们翻阅历代名医名著，其中治疗中风各类病证的名方亦数不胜数。如张仲景《金匮要略》附方中之续命汤，孙思邈之大续命汤、小续命汤、小风引散、秦艽散、续命煮散、小黄芪酒、排风汤、大八风汤等，《千金翼方》之续命汤、大三五七散、大排风汤等，《太平圣惠方》之续命散、天麻散、竹沥饮子、乌蛇丸、乌蛇散、生地黄饮子等，《圣济总录》之神照散、羌活汤、排风散、天麻丸、竹沥汤等，《扁鹊心书》之三五七散、八风汤，《和剂局方》之牛黄清心丸、苏合香丸、青州白丸子，《三因方》之活络通经丸，《杨氏家藏方》之牵正散等。
王清任认为这些古代名家所论该病之病因、病机“皆是因风、因火、因气、因痰之论；所立之方，俱系散风、清火、顺气、化痰之方。有云气血虚弱而中风邪者，于散风清火方中，加以补气养血之药；有云阴虚亏损而中风邪者，于滋阴补肾药内佐以顺气化痰之品。”
王氏对这些名著所论中风是因为中了风邪有不同的看法。张仲景《金匮要略》说：“夫风之为病，当半身不遂。”王氏深持异议，并对汉以后历代医家所论中风诸证因火、因气、因痰之论，认为亦非其主因。“初得半身不遂，依本方加防风一钱，服四五剂后去之。”由此可见，补阳还五汤的立法、处方与前贤名家处方迥异，他重在补气，兼以活血通络。
其四，补阳还五汤选药和主药用量有特色。此方首味药是黄芪，治重补阳益气，其余诸味，主要是活血通络。根据今人运用此方的经验，此方尤适宜于脑梗塞后遗之半身不遂等证，可以说基本上具有通治效方的特色。
从补阳还五汤重用黄芪补气而言，是历代治疗杂病中风方所未曾见。
我们复习古代医药文献，在治疗中风的某些古方中，也有方内用黄芪者，如《千金要方》之秦艽散、大八风汤、小黄芪酒等方，但方内黄芪只是一般用量，并不加大剂量、改变治则，而且在治方中亦少见用活血通络药作为方药协同配伍者。王清任之所以重用黄芪，他认为半身不遂等证“亏损元气，是其本源。”此方又有多种活血通络药，亦有利于脑梗塞之通栓作用。故补阳还五汤，从立法、遣方、用药等方面，均有其学验、临床特色。
当然，补阳还五汤的立法处方，也是在继承基础上的创新。在过去历代中风名方中，当然也有一些是兼用益气活络方药的，但方中的补气既不突出，也受其他复杂治则和方药配伍的影响。
《医林改错·叙》中说：“先生(指王清任)之书，大抵补前人之未及……”，此处所言之“未及”，其创新涵意十分昭著。须予指出的是，王清任的创新方治，也可能是受到前贤阐论的影响。
如清·沈金鳌(1717～1776年)《杂病源流犀烛·中风源流》说：“中风，风乘虚而为病也。向来惟东垣主虚，而河间则主火，丹溪则主痰，似乎各异，不知惟虚也，故逆上之痰生焉。特东垣举其本，河间、丹溪各举其标耳。未有痰与火之发，不由于虚者也。”这一段阐论，与王清任的补阳、补气说互为印证，获得一定程度上的学术共鸣。
补阳还五汤在临床中应用广泛，1982年，我和谢海洲教授曾担任某偏瘫医院的中医顾问并会诊多名脑梗塞和脑出血患者，我拟订了加味补阳还五汤：生黄芪30克～60克、当归尾6克、赤白芍10克、僵蚕6克、地龙10克、川芎6克～10克、桃杏仁6克、鸡血藤10克、夏枯草10克、车前草10克、生熟地各12克、陈皮5克。根据临床不同的症候表现，加减应用，效果颇佳。
在此方运用中，颇有心得，我认为，患者如确诊为脑梗塞，黄芪加重用量可基本上按王氏原方(或可药量稍减，先予试用)，活血通络药可适当加量；如果是脑出血，黄芪用量不宜超过30克，活血通络药亦宜适当控制，应该在处方中加入化瘀之品，如土鳖虫、苏木等药。这就提示我们治疗脑梗塞与脑溢血，虽同属杂病中风，而在治疗方面应同中有异。
病案分享（中风证，补阳还五汤与续命汤的区别使用）【转载自爱爱医】
前面过程问诊细节，后面处方思路。。。
（请注意症与证的区别，一个外在表现，一个病的机制。）
2016年10月上旬，进来一对老夫妇。一个老伯带着一位老婆婆进来。
症见：神疲，面白，油。
老伯坐下来就说：听小区街坊说这里来了位技术可以的年轻中医，想过来看看他的老伴。
我让她先伸出舌头我看。症见，舌卷缩，淡白无苔，舌润，向左歪，唇暗淡。
我跟他说：老人家，你这是中风，为什么不送对面医院？（作为在小药店里坐诊的中医，一般人的思想都是重病首先跑去医院检查化验，而且感觉情况有点急，担心是诈骗，就自己提防下，人命贵赔不起。）
老人家回答意思是，这个情况已经1个月前就发现了，在医院也是说中风前兆，但看了一个月情况没有好转，反而越越差。现在老伴有个怪现象，看见床就想趟，看见凳子就想坐。说话越来越小声，自己越来越担心。听小区的街坊讲，这里来了个年轻中医，想试一下中药。
听了后，我尝试性问了病人，吃得想不想，病人的语声轻细无力，比较艰难才能听清楚，也不是很愿意开口出声。后面的一些问题，例如睡眠，大便，怕冷怕风是否，都是通过老伯了解。。之后我就问了个关键问题，病人全身酸痛不？
老人家，回答，没有任何关节痛，肌肉痛。脉弱。
我就开了一方：
麻黄3 桂枝6 党参9 当归6 川芎3 干姜9 炙甘草6 北杏6 石膏9，3剂
（李氏，女，70，风痱，续命汤，原方，味数不变，数量随证加减）
二诊，精神略好，说话有力，主动，守方3剂
三诊，精神较之前恢复5成，并告知发病前一直有怕冷，汗出特别多的情况，原方加玉屏风散，
麻黄3 桂枝6 党参9 当归6 川芎3 干姜9 炙甘草6 北杏6 石膏9 防风6 黄芪9 白术9，3剂
四诊，精神已经恢复，没有看见床就想趟，看见凳子就想坐的情况，病人诉说病情主动，面容舒爽开心，舌嫩红无苔，润，汗出依然特别多。。守方3剂。由于要出外学习20天，并告知病人，治疗都是以上次方为主，不怎么变化，如果有情况，找店员电话我。20日后，再重新看情况改方还是不变。
学习期间，并没有收到任何电话。但一直在担心着会不会出现特殊情况。所谓作为一个普通坐堂医其实更当心，病人在情况好转后，医生不在，他们不按照医嘱，更多可能是好一点，就不继续治疗。不过确实这样，也没有办法。可能会有些人觉得我其实不是担心病人，更担心有无钱赚吧。
这里要说明一下，药店在请我坐堂之初，我进去前事先跟店的负责人约法三章：
1.不要让我推荐病人吃什么指定药，我是治病，不是卖药的。
2.别嫌弃我开药的味数少，量少，我习惯就是这样。老板可以提高药的价格，但别要求我的处方提高药的数量。
3.我不要药品的提成，只收自己应该收的普通诊金。（第3点是以防时间一长，怕自己缺钱的时候，利欲熏心，不按实际情况而盲目开大剂量药。我的原则是就算饿死，也不拿别人的命开玩笑。没有病人，也是自己医术不到家，抓包袱回家种菜算了。）
（店负责人还不错，他需要口碑，并同意我的要求。）
五诊
20日后，回来坐诊第一天，一大早，这对老人家就等我，并十分感激，并说，病人吃得香，睡得香，精神很好。但，就是汗多，怕冻。这情况在病前，一直都有。之后重新了解情况，发现病人总是有意无意总是在像吃什么东西。问她有吃东西没有。她说没有，但就是喜欢动来动去。
黄芪9 防风9 白术9 桂枝9 白芍9 黑枣4粒 炙甘草6 生姜4片 蒺藜9 7剂 （玉屏风+桂枝汤——调和营卫，固表止汗）
六诊，出汗的情况大有好转。没有什么大碍。这次想看下多年的右膝盖，总是经常痹痛。。。
至此，中风前兆一证，已经收尾，膝盖痹痛是后话，以后有时间再讲。。现在讲讲自己的思路，以供同行参考。只说关键辩证点，尽量不说废话。
我的思路：
内伤杂病不离气血，虚实，阴阳。。（请别动不动就直接套用活血化瘀，平肝息风药）
（望诊）首先病人进来，症见神疲，面白——可以初步推断是证属虚
（闻诊）
1.现在老伴有个怪现象，看见床就想趟，看见凳子就想坐。
2.说话越来越小声，自己越来越担心。
——这不就是明显的疲倦到极的表现吗？就可以确定绝对是虚证
（活血，就耗气伤正，作为一个医生，看见这两个情况，你还套教科书的方法活血化瘀，脱离实际去用药吗？什么活络丸，降血压之类，还开一个月...）
（望诊）舌卷缩，淡白无苔，舌润,脉弱——阳虚
（问诊）最关键一点，有没有全身酸痛不？（这里重点说）普遍上，治疗一个虚证的中风病人，常见的是补阳还五汤或者续命汤。而我的个人意见，补阳还五汤与续命汤的区别就是痛与不痛之间。
家族歌诀：
补阳还五续命同，风痱属虚显神功。欲知前后功异同，还问病者痛不痛。
补阳还五汤
黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。
续命汤
麻黄 桂枝 当归 人参 石膏 干姜 甘草 各9 川芎6 杏仁6
前者，活血药多（补气120g：活血化瘀23g——约5：1，其实就是一张当归补血汤大方），虽然黄芪120g，但也是以活血为主，黄芪大量，就好像当归补血汤的方解差不多，血中气求，补气以生血。活血药多，证明是针对阳虚淤阻为主。所谓不通则痛，淤阻为痛。所以补阳还五，用于身有痛，阳虚中风证。（气属阳，大量补气，气聚生阳）
后者，活血药只有一味，重在补阳虚，不在化瘀。金匮条文“治中风痱，身体不能自收，口不能言，冒昧不知痛处，或拘急不得转侧。”原文中已经有“冒昧不知痛处”，请别理解为痛到不知道是什么地方痛。。。简单理解为不知不觉不痛不痒。所以，续命就是用于身无痛，阳虚中风证。
可能有写描述啰嗦，文字不够简练，观点有错的，请同行原谅。以上情况真实。
爱爱医中医科交流群 群主 杏林小辈（民间中医 东莞塘厦 2016.11.17 晚）