李赛美教授：小柴胡汤治流感的6个思路
华医世界
图*广州中医药大学李赛美教授
小柴胡汤，具有和解少阳之功效。
主治伤寒少阳病证，邪在半表半里，症见往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，口苦，咽干，目眩，舌苔薄白，脉弦者；
李赛美教授崇尚伤寒六经辨证，善于从纷繁复杂的病症中抽提核心病机，活用经方辨治诸多疑难病症，临床中其常将小柴胡汤运用于临床各科，常有奇效。
现结合验案分析，小师妹将其运用小柴胡汤辨治流行性感冒的临床经验分享如下，供临床优秀中医师参考学习。
01
小儿甲型流感案
徐某，女，2岁8个月
初诊日期:2020年1月21日
现病史:患儿昨日不慎外感，突发高热(体温40℃)，至当地医院就诊，检测甲型流感抗原阳性，乙型流感抗原阴性，服用退热药后仍发热反复。患儿发育迟缓，有自闭症病史。
刻下:精神烦躁，咳嗽有痰;
汗多，体温36．8℃;
夜间常踢腿，纳差腹胀;
大便成形，小便黄;
舌红、苔白腻，脉象不配合。
辨证:少阳感冒;
治法:清热化湿，解表和中;
方用小柴胡汤合藿朴夏苓汤加减。
处方:
北柴胡15g，法半夏10g，太子参15g
炙甘草6g，黄芩10g，生姜10g
黑枣10g，青蒿20g，广藿香10g
茯苓15g，姜厚朴10g，苦杏仁10g
葛根20g，布渣叶10g
甜叶菊1g，生石膏(先煎)30g
5剂。每日1剂，水煎，分3次温服。
电话随访，其父告知回家当晚服用1次后呕吐消化不良食物，精神转佳;服药后第2日多次测体温均正常;
服完4剂后因患儿拒药强烈，考虑已无发热，胃纳好转，正气已复，嘱停药并注意后续护理。
按：
李教授认为，本案患儿发热时作时止，加之纳差、心烦、便干、尿黄、舌红，为邪气传入少阳之证;
又有舌苔白腻、腹胀，是为兼夹湿邪，故予小柴胡汤合藿朴夏苓汤和解少阳、芳化湿浊。
患儿有咳痰，合方中亦寓麻杏石甘汤之意。
同时患儿汗多，故去除麻黄以防止辛散太过。
方中的青蒿、葛根升阳清透，加强小柴胡汤的开表散邪功效;
布渣叶能清热健胃消食。
《伤寒杂病论》中解读小柴胡汤的作用为调达上下、通达表里、给邪出路，使邪去正安。
患儿服药后呕吐消化不良的食物，因为正胜邪却，因势利导，郁于上焦之热也随吐而出。
同时患儿有自闭症病史，其病机也多为痰湿阻络、机窍不灵，阴证居多，舌苔白腻，提示多痰湿，使用吐法或是服药致吐并非坏事。
本案方证病机相扣，故获显效。
李教授强调，小儿属纯阴纯阳之体，往往起病急，变体快，发热早期多寒邪郁表，治重开表散邪，可适当配合“醇浴”，即乙醇加少量热水擦身，同时加强保暖及饮食护理亦十分关键。
02
太阳阳明合病发热案
王某，女，30岁
初诊日期:2020年1月15日
患者于昨日夜间接触一名感冒发热患者后，自觉咽喉疼痛。
今日晨起时恶寒发热，头项痛，微汗出，肢体疼痛，咽喉痛，口渴咽干，胸闷，神疲乏力;小便清长，大便溏;
舌红，舌苔薄微腻有碎裂纹。
未检测甲型流感抗原，自服感冒清热颗粒，去单位工作，下午3时左右，上述症状加重，干呕、头痛、恶寒加剧，纳差，且正值经期前。
辨证:太阳少阳合病;
治法:扶正透邪，调和营卫;
方用柴胡桂枝汤加味。
处方:
北柴胡20g，黄芩片15g，法半夏10g
西洋参10g，黑枣10g，炙甘草6g
白芍15g，葛根60g，桂枝15g
生地黄60g，玄参15g，连翘30g
贯众15g，麦冬30g
当归15g，川芎15g
患者下班后回家煎煮服用上方1剂，一夜安然，次日晨起诸症痊愈。
按:
流感流行季节，门诊就诊患者中感冒案例不少。
本案患者与外感病患者有接触史，加之劳累、受凉、体质较弱，次日出现感冒症状，加之时值经期，抵抗力下降。
因节气变化，感受风寒，营卫失和，寒邪束表，既有太阳病中风证，又兼少阳病热入血室证。
咽喉略红、舌质偏红有碎裂纹，为表郁化热，兼肺阴不足，故予柴胡桂枝汤合四物汤加清热利咽养阴之品，寒温并用，气血同调，以扶正透邪。
辨证准确，药证相符。故服药仅1剂，诸症即愈。
03
太阳少阳合病感冒案
魏某，男，24岁
初诊日期:2020年1月14日
患者感冒半月余，于2020年1月6日在广东省某三甲医院检查心电图示窦性心律不齐、ST-T异常，心脏彩超提示三尖瓣少量返流。
刻下:咳嗽痰多，色白质稀;
发热(体温38．7℃)，微恶风，无汗;
头晕头痛，口苦咽干，胃纳可，眠可;
大便溏，小便如常;
舌红、苔白厚腻，脉浮数。
未检查甲型流感抗原。
辨证:太阳少阳合病;
治法:解肌发表，清热解毒;
方用葛根汤合小柴胡汤加减。
处方:
北柴胡30g，法半夏10g，党参30g
炙甘草6g，黄芩片15g，生姜10g
黑枣10g，葛根45g，桂枝15g
赤芍20g，广藿香10g
麻黄6g，青蒿30g，连翘15g
贯众15g，干姜10g
5剂。每日1剂，水煎，分3次温服。
经短信随访，其父告知，患者服药后当日即热退，服药期间大便次数增多，便质清稀，微咳，余症皆减，2剂后痊愈。
按：
此患者为年轻学生，体形高大。
病程2周余，经中西医治疗，但仍发热、恶寒无汗。
表证在，同时正气不足，病传少阳，故口苦咽干;太阴不足，故咳痰清稀、大便溏。
方予葛根汤以治太阳阳明合病之“下利”，逆流挽舟，引邪达表;以小柴胡汤和解枢机、疏利三焦，透热外出。
另加贯众、连翘、青蒿、藿香，针对当下之流感毒邪。
方中又寓柴胡桂枝干姜汤之意。
加干姜，一是针对寒饮之咳痰清稀，二是温太阴之湿土，寓甘草干姜汤之义。
全方在固护脾土的前提下，重在发表透邪散热。
方走太阳、少阳、太阴，寒温并用，固正祛邪。
患者服药1剂而热退，2剂诸症皆平。
排痰、排便增多，是“脾家实，腐秽当去故也”，正胜排邪，邪去则正安。
本案方证病机相扣，故获良效。
04
婴儿少阳高热案
程某，女，9月龄。
初诊日期:2020年1月16日
其母代诉患儿于2020年1月15日中午始发热，热峰39．5℃，无汗，精神差，纳差，呕吐胃内容物。
患儿服用“葛根汤加半夏”(其母自拟方)后，仍高热不退，哭闹时稍汗出。
当日在医院查血常规示:
白细胞5．03×109/L，
中性粒细胞数2．14×109/L，
淋巴细胞1．98×109/L，
单核细胞0．89×109/L，
单核细胞17．70%，
嗜酸性粒细胞比率0．2%，
嗜酸性粒细胞计数0．01×109/L。
甲型和乙型流感病毒抗原均为阴性。
刻诊:高热，体温39．5℃;偶有干咳，当日呕吐3次，为胃内容物;大便1次，质软成形，量少，小便稍黄;
唇红，舌稍红、苔薄白根部稍浊，
指纹风关红紫。
辨证:少阳病;
治法:和解少阳;
方用小柴胡汤加减。
处方:
北柴胡15g，法半夏10g，太子参15g
炙甘草6g，黑枣10g，生姜10g
葛根30g，青蒿15g，鸡内金10g
神曲10g，生地黄15g，甜叶菊1g
2剂。每日1剂，水煎，少量频服。
同时嘱必要时可予乙醇加热水擦浴。
二诊(1月17日):
共少量服用5次中药，每次20～30mL。因患儿不配合，未予擦浴。
今晨体温已降至38．5℃，但午后体温再次升至39．6℃，最高体温39．9℃。
无汗，喷嚏、流清涕，身热，唇红;
咳嗽，咽中少许白稀痰;
精神一般，但喜哭闹，欲呕;
大便质软成形，昨日至今共2次，小便稍黄。
李教授根据患儿症状，辨证为太阳少阳合病，方用小柴胡汤合葛根汤加减。
处方:
北柴胡15g，法半夏10g，黄芩片10g
太子参15g，生甘草6g，生姜10g
黑枣10g，桂枝10g，白芍15g
麻黄6g，葛根30g
青蒿15g，生石膏30g
2剂。每日1剂，少量频服。
患儿母亲微信反馈:
服药当晚患儿微微汗出，次日呈低热状态，体温波动在37．0～37．5℃;
精神尚可，饮食增加，大便偏稀，无呕吐。
嘱停药观察。
1月19日再次反馈，患儿未再发热。
按：
流感频发季节，稍有不慎，极易染邪。
小儿为纯阳之体，患病后易化热，尤呈高热征象。
本案患儿初诊以高热、呕吐为主症，同时伴纳少、神差。
予小柴胡汤和解少阳，通达三焦表里，扶正祛邪;患儿表证仍在，加葛根解肌发表、升津舒筋。
气机不畅，胸痞作呕，寒热如疟，以青蒿气味芳香，专解湿热，又解少阳三焦湿遏热郁，泄火热而不耗气血。
小儿脾弱，喂养不当易致积食，加之外感风寒，俗谓“夹滞伤寒”，予神曲、鸡内金健脾消食。
患儿时有干咳，予生地黄养阴利咽排痰。
二诊时患儿体温再次升高，恐高热时间较长，小儿耐受性差，同时流涕、喷嚏、咳嗽表证较前明显，邪有外出，故用小柴胡汤扶正祛邪、寒温并用;
加葛根汤发汗解表，升津舒筋;
加生石膏解肌透热、清热除烦。
方中寓有麻杏石甘汤之义。
石膏性寒凉，于高热儿童可酌情使用(寒温并用，无需恐其药性而不敢为之)。
05
临床心悟
小柴胡汤治疗流感的思路与经验李教授从小柴胡汤所主之少阳病病位、病势、病症、组方原理探讨其运用于流感的思路。
一是少阳病关乎足少阳胆经和手少阳三焦经，且经腑同病。胆易郁、化火，三焦主决渎、通调水道，郁而生湿。
少阳病多热，从燥化则转阳明或少阳阳明合病之大柴胡汤证、柴胡加芒硝汤证;
从湿化则转太阴或为少阳太阴合病之柴胡桂枝干姜汤证。
二是少阳居半表半里，出则太阳，入则阳明。从外感病发展趋势言，由太阳－阳明－少阳－三阴病，反映正气强弱决定外感病之进退。
少阳病处于阳证与阴证之转折点，故小柴胡汤中有人参，一是扶正祛邪，二是防邪内传三阴。
三是少阳三焦通膜原，与温病湿温病病位相通，三焦属于温病气分证范畴。
伤寒有半表半里的小柴胡汤证，温病有邪伏膜原的蒿芩清胆汤证。
同时，李教授提出表证用柴胡桂枝汤、里证用麻杏石甘汤加味的治疗方案。
相关的实验研究结果显示，以柴胡桂枝汤为底方的银翘柴桂汤有较强的抑制流感病毒复制的作用。
四是三焦膀胱者，腠理毫毛其应也。
三阳合病，治从少阳;
少阳阳明合病，治从少阳;
少阳兼里虚，先补后和。
小柴胡汤可治疗阳微结之气郁便秘，小柴胡汤去黄芩、加茯苓治小便不利，小柴胡汤去人参、加桂枝治外感发热。
五是小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降相宜。
一方融合了伤寒之汗下清三法，通过小柴胡汤和解少阳、条达枢机，使人体气机上下、表里通达，邪从二便、皮腠而解。
少阳病位多变，病症多样。
对于强调给邪出路的三阳病，尤其因外感引起的发热性疾病，多用小柴胡汤作基础方。
六是结合岭南地区人们体质多湿热、兼气阴不足的特点，李教授认为宜祛湿不伤阴，扶正不留邪，清热不过寒，兼顾调脾胃，常用小柴胡汤加减。
发热重，柴胡用至20～30g，常加青蒿、葛根以透邪解表;
兼中焦湿阻者，加藿香或加用霍朴夏苓汤;
湿阻三焦，咳而小便不利者，加三仁汤;
表证明显，肢体关节疼痛明显者，合用桂枝汤或桂枝加葛根汤;
咽红赤者，合桔梗汤、玄参、金银花;
阳明热盛，咳喘重者，加麻杏石甘汤;
大便干结，加虎杖;
大便黏滞，加黄连、木香;
女子经期，合用四物汤;
阳气不足者，合用柴胡桂枝干姜汤;
阴虚明显，党参改用太子参或西洋参，加生地黄、石斛;
气虚重者，党参用至30g，或加黄芪。
从治病而言，中医不是考虑如何解决微观中的致病因子问题，而是在宏观上提升机体机能，调整人体状态，激活人体自愈疾病的潜力，最终战胜病邪。
李教授经方运用有“三境界”，
即见证是证，见方是方，一方一证，方证对应;
见证不是证，见方不是方，多方多证，灵活变通;
见证不治证，治病不如治人，依从根本。
对于外感病，祛邪最关键。
无论寒疫热疫，尤其是针对湿邪，病情呈迁延状态，或具有诸多兼证、基础病的患者，小柴胡汤是较适宜的方剂，通过适当的加减、合方运用，可进一步拓展其应用范围，提高疗效。